AAEM – Rechtsfragen der innerklinischen Notfallmedizin (Juni 2016)

Rechtliche Aspekte
der (innerklinischen)
Notfallmedizin
AAEM, Modul 8
Juni 2016
Fahrplan
• Rechtsrahmen: Arzt – Patient
• Rechtliches zur interdisziplinären Zusammenarbeit
• Schnittstelle Prä- und Innerklinik
• Der Patient und seine Rechte
(inkl. Sonderfragen: End of life, UbG …)
• Haftung, Zwischenfallsmanagement
Arzt-Patienten-Verhältnis
Rechtsverhältnis
Gesundheitsdiensteanbieter
Patient
Wenn Pat. geschäftsfähig => Behandlungsvertrag
Sonst => Geschäftsführung ohne Auftrag im Notfall (§ 1036 ABGB)
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Arzt-Patienten-Verhältnis
Rechtsverhältnis
Krankenanstalt
Patient
§ 1313a ABGB
Krankenhausaufnahmevertrag!
Gesundheitsberufsangehörige
§ 1313a ABGB: Wer einem andern zu einer Leistung verpflichtet ist, haftet ihm für das
Verschulden seines gesetzlichen Vertreters sowie der Personen, deren er sich zur
Erfüllung bedient, wie für sein eigenes.
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Zusicherung welcher Leistungen?
• Sachgemäße Behandlung durch Personal (Arzt, Pflege …)
• Unterkunft
• volle Anstaltspflege
• Sonderfall: Sonderklasse
Bessere „Hotelkomponente“
Zusatzvertrag zw. Patient und (leitenden) Spitalsarzt => persönliche med. Betreuung
Aufnahme in der KA
§ 22 KAKuG
• Die Aufnahme von Pfleglingen ist auf anstaltsbedürftige Personen und auf
Personen, die sich einem operativen Eingriff unterziehen, beschränkt. Bei der
Aufnahme ist auf den Zweck der Krankenanstalt und auf den Umfang der
Anstaltseinrichtungen Bedacht zu nehmen. Unabweisbare Kranke müssen in
Anstaltspflege genommen werden.
•
Als unabweisbar sind Personen zu betrachten, deren geistiger oder körperlicher
Zustand wegen Lebensgefahr oder wegen Gefahr einer sonst nicht vermeidbaren
schweren Gesundheitsschädigung sofortige Anstaltsbehandlung erfordert, sowie
jedenfalls Frauen, wenn die Entbindung unmittelbar bevorsteht. Ferner sind
Personen, die auf Grund besonderer Vorschriften von einer Behörde eingewiesen
werden, als unabweisbar anzusehen (zB nach Seuchenrecht, UbG).
Wechselseitige Pflichten ?
Krankenanstalt
Leistungsanbieter
Berufspflichten (zB Sorgfalt,
Verschwiegenheit, Auskunft,
Aufklärung, Dokumentation,
Hilfeleistung, Fortbildung …)
Patient
Information, Mitwirkung, ggf.
Duldung (=> Selbst-bestimmung!),
Einwilligung, Kostenübernahme
(idR SV)
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Sorgfaltspflicht
§ 48/49 ÄrzteG:
• Ein Arzt ist verpflichtet, jeden von ihm in ärztliche Beratung oder Behandlung
übernommenen Gesunden und Kranken ohne Unterschied der Person gewissenhaft zu
betreuen.
• laufend ... fortzubilden und nach Maßgabe der ärztlichen Wissenschaft und Erfahrung
sowie unter Einhaltung der bestehenden Vorschriften und der fachspezifischen
Qualitätsstandards … das Wohl der Kranken und den Schutz der Gesunden zu wahren.
• Der Arzt hat seinen Beruf persönlich und unmittelbar, allenfalls in Zusammenarbeit mit
anderen Ärzten auszuüben.
• Der Arzt darf die Erste Hilfe im Falle drohender Lebensgefahr nicht verweigern.
Aufklärungspflicht
§ 49/51 ÄrzteG + Patientenrecht auf Information
• Selbstbestimmungsaufklärung (I) vs. Sicherungsaufklärung (II).
• I) Diagnose-, Behandlungs- und Risikoaufklärung (Typizität?).
Ziel: Entscheidungsbasis für Einwilligung in die med. Maßnahme.
OGH: Aufklärung um so umfassender, je weniger dringlich die Maßnahme ist.
Notfallmedizin: Aufklärung umso weniger umfassend, je notwendiger der Eingriff ist;
in Grenzfällen gänzlicher Entfall.
Sonderfälle: ängstlicher Patient, fremdsprachige Patienten
• II) Dient dem Erreichen des Behandlungszieles. Info zum Mitwirken des Patienten.
Auch über notwendigen Krankenhausaufenthalt!
Verschwiegenheitspflicht
§ 54 ÄrzteG:
• Der Arzt und seine Hilfspersonen sind zur Verschwiegenheit über alle ihnen in
Ausübung ihres Berufes anvertrauten oder bekannt gewordenen Geheimnisse
verpflichtet.
• Die Verschwiegenheitspflicht besteht nicht, wenn
1. nach gesetzlichen Vorschriften eine Meldung des Arztes über den
Gesundheitszustand bestimmter Personen vorgeschrieben ist,
2. Mitteilungen oder Befunde des Arztes an die Sozialversicherungsträger und
Krankenfürsorgeanstalten oder sonstigen Kostenträger …
3. die durch die Offenbarung des Geheimnisses bedrohte Person den Arzt von der
Geheimhaltung entbunden hat,
4. die Offenbarung des Geheimnisses nach Art und Inhalt zum Schutz höherwertiger
Interessen der öffentlichen Gesundheitspflege oder der Rechtspflege unbedingt
erforderlich ist.
Dokumentationspflicht
§ 51 ÄrzteG / § 10 KAKuG:
•
Der Arzt ist verpflichtet, Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung
übernommene Person, insbesondere über den Zustand der Person bei Übernahme der
Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, den
Krankheitsverlauf sowie über Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder
therapeutischen Leistungen einschließlich der Anwendung von Arzneispezialitäten … zu
führen und hierüber der beratenen oder behandelten oder zu ihrer gesetzlichen
Vertretung befugten Person alle Auskünfte zu erteilen.
• In Krankenanstalten => § 10 KAKuG - Führung von Krankengeschichten.
30 Jahre Aufbewahrungspflicht (Arzt im Freiberuf: 10 Jahre!)
• Recht auf Einsicht. Auch Recht auf Kopien (angemessener Kostenersatz möglich).
Pflichten des Patienten
1. Informationserteilung (Arzt hat Pflicht, relevante Fragen zu stellen!)
2. Mitwirkung bei und nach der Behandlung (Sicherungsaufklärung durch Arzt)
 1. + 2. keine strengen Rechtspflichten, sondern Obliegenheiten!
Bei Missachtung des Patienten => Kein Schadenersatzanspruch bzw. Mitverschulden.
Behandlung ist grundsätzlich kostenpflichtig. Bei sozialversichertem Patienten
übernimmt dies der SV-Träger. Patient hat Pflicht zum Vorweis der e-card (Neu: +
Ausweis).
Darüber hinausgehende Leistungen (nicht von SV gedeckt) hat der Patient selbst zu
tragen! => Aufklärung, ab wann Kostenpflicht besteht!
Eingesetztes Personal in KA I
Ärzte (FA, AAM, TA, KPJ, Famulanten)
 Zusatzausbildung „Notarzt“(§ 40 ÄrzteG) möglich
 FA ist auf das Sonderfach beschränkt
 Ausnahme 1: Fachärzte, die unter den Voraussetzungen des § 40 in
organisierten Notarztdiensten fächerüberschreitend tätig werden.
 Ausnahme 2: Fachärzte für Anästhesiologie und Intensivmedizin,
Chirurgie, Innere Medizin und Unfallchirurgie, sofern diese auf Grund
krankenanstaltenrechtlicher Organisationsvorschriften im Rahmen
sofortiger notfallmedizinischer Versorgung tätig werden und eine
Fortbildung gemäß § 40 absolviert haben.
 Relevant für interdisziplinäre Notaufnahmen!
(siehe Hellwagner/Halmich, RdM 2015/48)
Eingesetztes Personal in KA II
Pflege (Allgemeindiplom, psych. Diplom, KuJ Diplom)
 Spezialaufgaben: Intensiv, Anästhesie, Nierenersatz, OP, KH-Hygiene
 Ausübung Spezialaufgaben vor Ausbildung; Nachholen innerhalb 5 J.
 Tätigkeitsbereich: eigen-, mitverantwortlich, interdisziplinär
 Mitverantwortlich: Anordnung = Arzt; Durchführung = Pflege
zB Verabreichung von Arzneimitteln; Vorbereitung und Verabreichung von
subkutanen, intramuskulären und intravenösen Injektionen; Vorbereitung und
Anschluss von Infusionen bei liegendem Gefäßzugang, ausgenommen
Transfusionen; Blutentnahme aus der Vene und aus den Kapillaren, Setzen von
transurethralen Blasenkathetern zur Harnableitung; Instillation und Spülung,
Durchführung von Darmeinläufen; Legen von Magensonden
Zusammenarbeit im Team
1. Verlassen können, wer kann was/wer macht was?
=> Vertrauensgrundsatz!
2. Zusammenarbeit/Delegationen
=> Arzt an Arzt
=> Arzt an nichtärztl. Gesundheitsberuf
=> Arzt an sonstige Hilfskraft (zB Laien)
Zusammenarbeit im Team
Vertrauensgrundsatz
Ärzte dürfen grundsätzlich davon ausgehen, dass alle Angehörigen von
Gesundheitsberufen (zB andere Ärzte, Pflegepersonal, Sanitäter) im Rahmen
der ihnen vom Berufsrecht zugewiesenen Tätigkeiten ihren Aufgaben
gewachsen sind und sorgfaltsgemäß handeln.
Der Vertrauensgrundsatz gilt allerdings nicht, wenn sorgfaltswidriges Handeln
eines Kollegen eindeutig erkennbar ist oder aufgrund konkreter Umstände
nahe liegt.
Dann gelten Warn- und Eingriffspflichten.
Dies gilt sowohl horizontal (unter gleich Qualifizierten) als auch vertikal (bei
unterschiedlich Qualifizierten).
Zusammenarbeit im Team
Zusammenarbeit/Delegation
1) Arzt an Arzt
Erkennen eigener Fachgrenzen!
Im Haftungsrecht maßgeblich, da man bei Tätigkeitsübernahme uU am
Maßstab eines FA gemessen wird (§ 1299 ABGB).
Zuweisung / Konsil mit Patienteninfo => eigener Behandlungsvertrag!
Übertragung der Verantwortung.
Internes Rückfragen ohne Patienteninfo => Behandelnder Arzt letztverantwortlich!
Sonderfall: Telemedizin
• Unmittelbar Behandelnder ist und bleibt letztverantwortlich
• Rateinholung mit Plausibilitätskontrolle vor
Maßnahmeneinleitung
• „Telemedizinischer Berater“ muss für Richtigkeit seiner
fachlichen Beratung einstehen. Dies hängt maßgeblich von
den übermittelten Daten ab.
• Telemedizinischer Berater hat Recht zur Verweigerung einer
Auskunft bei „dünner Datenlage“.
=> ÖGERN-Stellungnahme (05/2016)
Zusammenarbeit im Team
Delegation
2) Arzt an nichtärztlichen Gesundheitsberufsangehörigen
Kernfrage: Ist zu delegierende Maßnahme vom Berufsrecht des Übernehmenden umfasst?
Arzt hat Kompetenzen seines Teams zu kennen!
Anordnungsverantwortung = Arzt
Durchführungsverantwortung = Übernehmende nichtärztl. Gesundheitsberuf
Zusammenarbeit im Team
Delegation
2) Arzt an nichtärztlichen Gesundheitsberufsangehörigen
Sondernorm § 49/2 ÄrzteG: Zur Mithilfe kann sich der Arzt jedoch
Hilfspersonen bedienen, wenn diese nach seinen genauen Anordnungen und
unter seiner ständigen Aufsicht handeln.
Kompetenzüberschreitung des nichtärztlichen Tätigkeitsbereiches im Einzelund Ausnahmefall möglich (Ultima-ratio-Möglichkeit zum Wohle des
Patienten).
Relevant: Komplexität der Maßnahme, Gefahrengeneigtheit, Kenntnissen
und Fertigkeiten des konkreten Mitwirkenden.
Schnittstelle Prä- und Innerklinik
• Präklinik: Sanitäter- und Notarztbasiertes System
• Rahmenbedingungen:
 Informationsmangel zur Patienten-Ausgangslage
 Informationsmangel zum Patientenwillen
 Eingeschränkte diagnostische Möglichkeiten zur Feststellung
reversibler Ursachen
 Zeitfaktor
 hektische / fordernde Angehörige
 Rettungsteams oftmals „Zufallsgemeinschaften“
• Diskussion: Wann profitiert der Patient von einem Notarzt?
Wohin gehört der Notarzt?
Ergebnisse aus dem 2. ÖGERN-Symposium (Hellwagner):
•
•
•
•
•
•
Komplexes Trauma
Komplexes Atemwegsproblem
Reanimation
Schwerer Schockzustand
End of life
Backup für das Sanitäterteam
=> klassische internistische Notfälle profitieren präklinisch selten von der
umfassenden Notarztkompetenz („Algorithmen“ für Sanitäter)
Schnittstelle Prä- und Innerklinik
• Innerklinik: Erstaufnahmeeinheit (zentral vs. aufgesplittet)
• Wesenselement der Schnittstelle:
Strukturiere
Patientenübergabe
Schnittstelle Prä- und Innerklinik
Studie - Übergabe von Notfallpatienten OHNE strukturiertem
Vorgehen:
Innerklinisches Team hatte in …
• 46 % kein Wissen mehr über Unfallhergang
• 34 % kein Wissen mehr über Komorbiditäten
• 30 % kein Wissen mehr über präklinisches Management
Quelle: Scott et al. (2003)
Schnittstelle Prä- und Innerklinik
• Vorankündigung des präklinischen Teams, sodass
innerklinische Strukturen „hochgefahren werden können“
• Ev. Telemedizin-Unterstützung (Bilder vom Einsatzort,
Daten zum Patienten etc.)
• Strukturierte Übergabe mit einheitlichem
Informationsaustausch (Teamleader Präklinik übergibt an Teamleader
Innerklinik; schriftliches Festhalten der Verlaufswerte auf zB Flipchart; farbliche
Kennzeichnung der unterschiedlichen Fachleute; Vorab-Briefing, wer macht was …)
• Vollendete Übergabe = Wechsel der Verantwortung
Patientenrechte
• Selbstbestimmungsrecht (auch Recht zur Unvernunft!)
• Information (Aufklärung) – Anforderungen im Notfall?!
• Versorgung / Behandlung nur nach Einwilligung
(informierte Zustimmung)
• Recht auf sachgemäße Behandlung
• Recht auf würdevollen Umgang
(auch auf ein würdevolles Sterben)
• Einsichtsrecht in Dokumentation
• Geheimnisschutz
• Recht auf kostenlose Aufklärung von Schadensfällen
(Patientenanwaltschaft)
• Tipp für Gesundheitspersonal
=> transparentes Zwischenfallsmanagement!
Behandlungsentscheidungen
Jede medizinische Intervention am Patienten erfordert:
1.
eine positive medizinische Indikation und
2.
eine Übereinstimmung mit dem Patientenwillen
Indikationsfrage
fachliche Beurteilung durch die Gesundheitsberufe
(Abwägung von Nutzen und Schaden)
Patientenwille
1) Patient selbst (ggf. vorgelagerter Wille)
2) Entscheidung durch autorisierte Vertreter
3) Notfallsbestimmung („Gefahr im Verzug“)
Indikationsfragen
juristisch:
Eine Behandlung muss nicht begonnen oder fortgesetzt werden, wenn sie aus
medizinischer Sicht nicht indiziert ist oder mangels Wirksamkeit nicht mehr
erfolgsversprechend ist.
Auch wenn technische/apparative bzw. medikamentöse Maßnahmen eine Lebensverlängerung ermöglichen könnten, wird hieraus keine Rechtspflicht abgeleitet, wenn
die Indikation hierfür fehlt!
Nichteinleitung und Abbruch von Maßnahmen ist rechtlich gleichwertig!
Indikationsfragen
medizinisch:
Indikation positiv, wenn die med./pfleg. Maßnahme im Hinblick auf das Therapieziel
für einen individuellen Patienten notwendig und wirksam ist.
Abwägung von Nutzen und Schaden
Die ist stets eine fachliche Einschätzung!
=> OGH 8.10.2012, GZ: 9 Ob 68/11g
Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bedarf
keiner gerichtlichen Genehmigung
Schaden
Nutzen
Kurative Behandlung nicht indiziert…
=> Maßnahmen im Rahmen von „palliative care“ aber indiziert!
• Therapiezieländerung (von kurativ auf palliativ!)
• Symptombehandlung steht im Vordergrund
(Schmerzen, Atemnot, Krampfgeschehen, Angst etc.)
Rechtliche Klarheit in Österreich:
Verboten:
Sterbehilfe, Töten auf Verlangen, Mitwirkung am Suizid
(Sterbeprozess wird durch Arztverhalten gestartet!)
Erlaubt:
Nichteinleitung/Abbruch med. Behandlungen bei fehlender med.
Indikation (Sterben zulassen, Sterbevorgang nicht hinauszögern);
Therapie im Rahmen „palliative care“ (leitlinienkonform!)
Sonderfall: palliative Sedierung!
Therapien am Lebensende
Fallbeispiel aus Salzburg
Basis der Patientenversorgung
1) Medizinische Indikation
2) Einwilligung
• Patient selbstbestimmt
(jetzt oder vorgelagert durch Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht
=> Autonomie steht im Vordergrund)
• Patient fremdbestimmt
(Angehörigenvertretung, Sachwalter
=> Wohl des Betroffenen steht im Vordergrund)
Patientenverfügung
• Erklärung, wodurch künftige medizinische Behandlung abgelehnt wird.
Geltungseintritt: Wenn Fähigkeit, hierüber zu entscheiden, wegfällt!
• Kommunikationsbrücke Arzt-Patient, wenn keine Kommunikation mehr möglich
ist!
• beachtlich vs. verbindlich
•
•
•
•
Schriftlichkeitsgebot mit konkreter Umschreibung
der abzulehnenden med. Maßnahmen
Ärztliche Aufklärung (Einsichts- und Urteilsfähigkeit,
Folgeneinschätzung)
Errichtung vor Notar / Rechtsanwalt / rechtsk. MA
Pat.Anwaltschaft samt Rechtsbelehrung
Geltung: 5 Jahre
Formulierungsvorschläge
Situation
abzulehnende Maßnahmen
§ 4 PatVG:
In einer verbindlichen Patientenverfügung müssen die medizinischen
Behandlungen, die Gegenstand der Ablehnung sind, konkret
beschrieben sein oder eindeutig aus dem Gesamtzusammenhang der
Verfügung hervorgehen.
Patientenverfügung
• beachtlich vs. verbindlich
•
Keine Formvorschriften
•
Relevant zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens
des Patienten
•
umso mehr zu beachten, je mehr sie der
verbindlichen PatV entspricht!
Und im Notfall ?
• Gesundheitspersonal hat KEINE Suchpflicht!
• § 12 PatVG für den Notfall:
Dieses Bundesgesetz lässt medizinische Notfallversorgung
unberührt, sofern der mit der Suche nach einer Patientenverfügung
verbundene Zeitaufwand das Leben oder die Gesundheit des
Patienten ernstlich gefährdet.
Notfall: Basismaßnahmen gehen bis zur Klarheit vor!
Patientenverfügungen in der Praxis
Studie des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin im Auftrag des
Gesundheitsministeriums (August 2014):
• nur 4 % der Österreicher haben eine PatV
• große Wissensdefizite bei Angehörige der Gesundheitsberufe als auch bei
Patienten
• Studie zeigt auch eine Tendenz zur Entscheidungsübertragung an Ärzte und
Angehörige!
• Kritik: Errichtungsprozess mit (teils hohen) Kosten bzw. langen Wartezeiten
verbunden!
• Diskussion für die Zukunft:
 Rechtliche Adaptierungen (Vereinfachungen) zur PatV
 Vorsorgedialog
Vorsorgevollmacht
Mit einer Vorsorgevollmacht können Sie einen entscheidungsbefugten Vertreter in medizinischen Angelegenheiten (oder auch
anderen, etwa wirtschaftlichen oder finanziellen Angelegenheiten)
für den Fall bestimmen, dass Sie selbst nicht mehr
entscheidungsfähig sind.
 Sie bestimmen, wer anstelle von Ihnen dann entscheiden darf!
 Cave: Errichtung vor Rechtsanwalt, Notar oder bei Gericht, wenn
Entscheidungen über medizinische Behandlung zu treffen sind,
die gewöhnlich mit einer schweren oder nachhaltigen
Beeinträchtigung verbunden sind.
38
Ultima ratio: Fremdbestimmung
• Angehörigenvertretung
(Vertretung in Alltagsangelegenheiten)
• Sachwalter
(es gibt Komplexeres zu regeln…)
39
Sachwalterschaft
Ein Sachwalter wird für Personen nach Vollendung des
18.Lebensjahres bestellt, wenn diese aufgrund einer geistigen
Behinderung oder psychischen Krankheit nicht fähig sind, ihre
Geschäfte ohne Nachteil für sich selbst zu besorgen.
Zuvor: Obsorgeberechtigte (zB Eltern)
Bestellung: Durch Gericht nach neurol./psychiatrischer Testung
(Sachverständigengutachten)
40
Sachwalterschaft in med. Entscheidungen
In eine medizinische Behandlung kann eine behinderte Person, soweit sie einsichts- und
urteilsfähig ist, nur selbst einwilligen. Sonst ist die Zustimmung des Sachwalters
erforderlich, dessen Wirkungsbereich die Besorgung dieser Angelegenheit umfasst.
Einer medizinischen Behandlung, die gewöhnlich mit einer schweren oder nachhaltigen
Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit oder der Persönlichkeit verbunden ist,
kann der Sachwalter nur zustimmen, wenn ein vom behandelnden Arzt unabhängiger Arzt
in einem ärztlichen Zeugnis bestätigt, dass die behinderte Person nicht über die
erforderliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit verfügt und die Vornahme der Behandlung zur
Wahrung ihres Wohles erforderlich ist. Wenn ein solches Zeugnis nicht vorliegt oder die
behinderte Person zu erkennen gibt, dass sie die Behandlung ablehnt, bedarf die
Zustimmung der Genehmigung des Gerichts. Erteilt der Sachwalter die Zustimmung zu
einer medizinischen Behandlung nicht und wird dadurch das Wohl der behinderten Person
gefährdet, so kann das Gericht die Zustimmung des Sachwalters ersetzen oder die
Sachwalterschaft einer anderen Person übertragen.
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Sachwalterschaft in med. Entscheidungen
Die Einwilligung der einsichts- und urteilsfähigen behinderten Person, die Zustimmung des
Sachwalters und die Entscheidung des Gerichts sind nicht erforderlich, wenn die
Behandlung so dringend notwendig ist, dass der mit der Einholung der Einwilligung, der
Zustimmung oder der gerichtlichen Entscheidung verbundene Aufschub das Leben der
behinderten Person gefährden würde oder mit der Gefahr einer schweren Schädigung der
Gesundheit verbunden wäre.
Beispiele:
• Dringende Operation
• Bewusstlosigkeit
• Atem-/Kreislaufstillstand
• Verletzung mit Blutung etc.
Nicht hingegen:
PEG-Sondensetzung, planbare OP ohne dringender Indikation
42
Angehörigenvertretung
Person, welche aufgrund einer kogn. Einschränkung (psychisch krank, geistig behindert)
ihre Angelegenheiten nicht selber besorgen kann, und über keine entscheidungsbefugten
Personen verfügt (zB Sachwalter, Vorsorgebevollmächtigter etc.).
Für Alltagsangelegenheiten, wo eine Sachwalterbestellung unverhältnismäßig wäre!
Rolle im Gesundheitswesen:
Nur für einfache med. Behandlungen möglich!
Kreis der Angehörigen im Gesetz klar definiert:
Eltern, volljährige Kinder, der im gemeinsamen Haushalt mit der vertretenen Person
lebende Ehegatte oder eingetragene Partner und der Lebensgefährte, wenn dieser mit der
vertretenen Person seit mindestens drei Jahren im gemeinsamen Haushalt lebt.
43
Vorsorgemöglichkeiten
• Ausschöpfen bestehender Rechtsinstrumente:
Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht
(in der Praxis wenig Gebrauch!)
• Vorsorgedialog (zusätzlich)
Der Vorsorgedialog ist ein neues Kommunikationsinstrument, um
die Wünsche und Ziele von Personen für den Fall lebensbedrohlicher
Krisensituationen zu erfragen und zu dokumentieren.
Ganzheitlicher Prozess im Rahmen eines „Advance Care Planning“
Vorsorgedialog (DV Hospiz)
• Es handelt sich um ein Gesprächsangebot seitens des Heimes –
der freiwillige Aspekt bleibt stets gewahrt!
• Zentrale Fragen am Lebensende sollten geklärt werden:
–
–
–
–
–
Sondenernährung (PEG-Sonde)
Reanimation
Therapiezieländerung (von kurativ auf palliativ)
Bedingungen einer Krankenhauseinweisung
Psychosoziale, soziale und spirituelle Bedürfnisse
Beispiel eines Krisen-/
Notfallblattes für ein
Kinderhospiz
Notfall-/Krisenblätter,
DNR/AND-Vermerke aus
medizinrechtlicher Sicht?
Therapiebegrenzungen liegen in der ärztlichen Verantwortung und
sollten im Rahmen einer vorausschauenden Planung am Lebensende
verschriftlicht vorliegen („DNR“ / „AND“-Vermerke z.B. der ÖGARI Arge Ethik).
Nach entsprechender ärztlicher Anordnung ist dies auch vom
Pflegepersonal zu berücksichtigen (§ 15 GuKG).
Lebensende ist jedoch ein „dynamischer Prozess“, sodass
Pflegepersonen bei nicht vorhersehbaren / nicht beherrschbaren
Symptomen einen (Not)Arzt beizuziehen haben.
Relevanz für Präklinik und Notaufnahmen?
– Vorausverfügung (Notfall-/Krisenblatt) ist in die Entscheidung von
Sanitätern/Pflegepersonal miteinzubeziehen, wobei bis zur ärztlichen
Übernahme des Patienten Lebensrettungsmaßnahmen einzuleiten
sind.
– Für (Not)Ärzte gilt: Die Patientensituation ist eigenverantwortlich
einzuschätzen. Die Empfehlung zum Vorgehen in Notsituationen stellt
eine wesentliche Orientierungshilfe in der weiteren Entscheidungsfindung dar. Dies gilt umso mehr, je aktueller dieses Blatt ist.
– Im lebensbedrohlichen Notfall hat bei einem Informationsmangel der
primäre Beginn der Lebensrettung Vorrang!
=> Dieses Dilemma ist auch durch noch so gute Gesetze nicht besser
in den Griff zu bekommen!
Unterbringungen
Ein Balanceakt …
Sicherheit
Freiheit
Gesellschaft, Einsatzkräfte,
Gesundheitsberufe
Patient,
Patientenanwalt
52
Unterbringungsrecht
Gesetzestext § 3 UbG:
In einer psychiatrischen Abteilung darf nur untergebracht werden, wer
1.
2.
an einer psychischen Krankheit leidet und im Zusammenhang damit sein
Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer
ernstlich und erheblich gefährdet und
nicht in anderer Weise, insbesondere außerhalb einer psychiatrischen
Abteilung, ausreichend ärztlich behandelt oder betreut werden kann.
 Rechtsbegriffe, die der Auslegung durch die Gerichte unterliegen!
 „psychische Krankheit“ nicht gleichzusetzen mit ICD-10 oder DSM-5
 gilt für alle Personen, unabhängig vom Alter, Staatsangehörigkeit etc.
53
Wichtig:
Präventiver Freiheitsentzug zur Abwehr erheblicher Lebens- und
Gesundheitsgefahren, nicht zur Erzwingung einer Therapie oder
zur Fürsorge!
54
Prozedere :
Verbringungs- bzw. Vorführregeln
nach §§ 8, 9 UbG iVm § 46 SPG
Transfer
+
Eskalation
55
Verbringung / Vorführung
Gesetzestext § 8 UbG:
Eine Person darf gegen oder ohne ihren Willen nur dann in eine psychiatrische
Abteilung gebracht werden, wenn ein im öffentlichen Sanitätsdienst stehender
Arzt oder ein Polizeiarzt sie untersucht und bescheinigt, dass die Voraussetzungen
der Unterbringung vorliegen. In der Bescheinigung sind im einzelnen die Gründe
anzuführen, aus denen der Arzt die Voraussetzungen der Unterbringung für
gegeben erachtet.
56
Organe des öffentl. Sicherheitsdiensts 1/3
Gesetzestext § 9 UbG:
(1) Die Organe des öffentlichen Sicherheitsdienstes sind berechtigt und
verpflichtet, eine Person, bei der sie aus besonderen Gründen die
Voraussetzungen der Unterbringung für gegeben erachten, zur Untersuchung zum
Arzt (§ 8) zu bringen oder diesen beizuziehen. Bescheinigt der Arzt das Vorliegen
der Voraussetzungen der Unterbringung, so haben die Organe des öffentlichen
Sicherheitsdienstes die betroffene Person in eine psychiatrische Abteilung zu
bringen oder dies zu veranlassen. Wird eine solche Bescheinigung nicht
ausgestellt, so darf die betroffene Person nicht länger angehalten werden.
57
Organe des öffentl. Sicherheitsdiensts 2/3
Gesetzestext § 9 UbG:
(2) Bei Gefahr im Verzug können die Organe des öffentlichen Sicherheitsdienstes
die betroffene Person auch ohne Untersuchung und Bescheinigung in eine
psychiatrische Abteilung bringen.
58
Organe des öffentl. Sicherheitsdiensts 3/3
Gesetzestext § 9 UbG:
(3) Der Arzt und die Organe des öffentlichen Sicherheitsdienstes haben unter
möglichster Schonung der betroffenen Person vorzugehen und die notwendigen
Vorkehrungen zur Abwehr von Gefahren zu treffen. Sie haben, soweit das möglich
ist, mit psychiatrischen Einrichtungen außerhalb einer psychiatrischen Abteilung
zusammenzuarbeiten und erforderlichenfalls den örtlichen Rettungsdienst
beizuziehen.
 Verhältnismäßigkeit bei der Anwendung von Zwangsgewalt!
 Rolle des Rettungs- bzw. Notarztdienstes?
(Zwangssedierungen? Gewaltanwendung durch Sanitäter/Notärzte?
alleiniger Transport?)
59
Übergabe und wie geht’s weiter?
 Übergabe an befugtes Klinikpersonal!
 Strenge Voraussetzungen zur Aufnahme und zum Verbleib
(erstmalig Facharztstandard, Arzt ist an präklinischer Einschätzung nicht gebunden!)
 Kostenlose Vertretung durch Patientenanwalt
 Gerichtskontrolle, sofern Unterbringung nicht binnen vier Tagen aufgehoben!
 Strenge Fristenbindung mit Sachverständigen-Gutachten
 auch Schutz von Persönlichkeitsrechten
(Tragen von Privatkleidung, Handy- bzw. PC-Nutzung, Ausgang ins Freie etc.)
60
Statistisches zum UbG aus 2014
Zahlen
Verbringung mit Bescheinigung nach § 8 UbG
4.958
Verbringung ohne Bescheinigung und
gestützt auf Gefahr im Verzug nach § 9 UbG
1.379
Unterbringungen ohne Verlangen gesamt
23.773
davon Unterbringungen bei Minderjährigen
(unter 18 Jahre; ohne Verlangen)
1.432
Summe der Erstanhörungen nach § 19 ff UbG
12.847
© Halmich, UbG (2014) S. 15.
Summe der mündlichen Verhandlungen
nach § 22 ff UbG
Summe der Patientenanwälte
(teil- und vollzeitbeschäftigt)
4.063
57
Spezialsituationen aus der Praxis
• Revers eines Patienten im postikalen Dämmerzustand
• Alkoholisierter Patient mit Schädel-Hirn-Trauma und
offener, stark blutender Kopfwunde nach Raufhandel
verweigert die medizinische Versorgung in der
Notaufnahme und möchte auf Revers die KA verlassen
=> UbG scheitert, wenn Psychiatrie nicht das Ziel ist.
Was nun?
Bei unvernünftiger Behandlungsverweigerung und aktuell
psychischer / kognitiver Beeinträchtigung
• Vorrang der Autonomie
(Absicherung durch Patientenrechte etc.)
• Aber: Je mehr die Autonomie eingeschränkt ist, desto
stärker tritt die Fürsorge in den Vordergrund!
• Fürsorge-/Schutzmaßnahme bei Autonomieeinschränkung
und drohender Lebens-/Gesundheitsgefahr geboten
(Garantenpflicht; strafrechtlich wird eine Orientierung am Grundsatz
„in dubio pro vita“ geschützt!)
Und was sagt das Recht dazu?
Von der Rechtsordnung gedeckt:
=> Ultima-ratio-Überwindung eines angemessenen (körperlichen) Widerstands bei Autonomieverlust und drohender
Lebens-/Gesundheitsgefahr! => Dokumentation!
§ 105 StGB:
(1) Wer einen anderen mit Gewalt oder durch gefährliche Drohung zu
einer Handlung, Duldung oder Unterlassung nötigt, ist mit
Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bis zu 720
Tagessätzen zu bestrafen.
(2) Die Tat ist nicht rechtswidrig, wenn die Anwendung der Gewalt oder
Drohung als Mittel zu dem angestrebten Zweck nicht den guten
Sitten widerstreitet.
Haftungsfragen
Haftungsfragen
1. Ein Fehler ist passiert – wie verhalte ich mich?
–
–
–
–
–
Schadensbegrenzung
Patienten-/Angehörigenkontakt herstellen
keine Schuldeingeständnisse
Dokumentation
Transparenz gegenüber Organisation
2. Fehlerkultur in der Organisation?
3. Fürsorgepflichten des Arbeitgebers
Fallbeispiel
Präklinische Intubation bei einem Traumapatienten.
Kapnograf zeigt kein Signal an (in Ausatemluft war kein
CO2 nachweisbar). Tubuskontrolle mittels Auskultation.
Trotz „Verfall des Patienten“ keine Tubuskontrolle. Ausfall
Herzaktivität. Unter CPR => KH-Transport.
Im KH: CPR eingestellt, Todesfeststellung!
Fallbeispiel
Fallbeispiel
Gutachten:
Obduktion: Ersticken infolge Fehlintubation.
Gutachter erläutert korrektes Vorgehen:
• Präklinische Fehlintubation ist per se nicht sorgfaltswidrig.
• Nichterkennen der Tubusfehllage stellt aber Fehler dar!
• Bei Pat.-Verschlechterung unmittelbar nach Maßnahmeneinleitung
und fehlendem CO2-Wert ist sicherheitshalber der Tubus zu entfernen
und eine alternative Atemwegssicherung durchzuführen.
• Verletzungen beim Pat. waren eindeutig überlebbar!
• Tod des Patienten durch Fehlintubation verursacht!
=> Sorgfaltsverstoß!
Zivilrechtlicher Schadenersatz
• Haftungsvoraussetzungen
–
–
–
–
Schaden
Rechtswidriges Verhalten
Kausalität zw. Verhalten und eingetretenem Schaden
Verschulden
• Individual- vs. Organisationshaftung
• Rolle der Versicherungen ?
Arzt-Patienten-Verhältnis
Rechtsverhältnis
Patient
Gesundheitsdiensteanbieter
Rechtsverhältnis
Krankenanstalt
Patient
§ 1313a ABGB
Gesundheitsberufsangehörige
71
Zivilrechtlicher Schadenersatz
Regress beim Mitarbeiter, wenn Haftungsübernahme durch
Organisation möglich?
•
•
•
•
Dienstnehmerhaftpflichtgesetz
Kein Regress bei entschuldbarer Fehlleistung
Mäßigung der Haftung bei Fahrlässigkeit
Jedenfalls Regressmöglichkeit bei Vorsatztat!
Bei Mäßigung zu beachten:
Übernommene Verantwortung, Grad der Ausbildung, Entgelt und
Risikoausgleich, Arbeitsbedingungen, Risikogeneigtheit der
Maßnahme.
Strafrechtliche Verantwortung
• Delikte mit Medizinbezug
–
–
–
–
–
Körperverletzungs- und Tötungsdelikte
Eigenmächtige Heilbehandlung (jedoch Notfallbestimmung)
Nötigung
Freiheitsentziehung
Verletzung von Berufsgeheimnissen
• Neu seit 1.1.2016: Straffreiheit, wenn leichte
Körperverletzung bei Ausübung eines Gesundheitsberufs nicht grob fahrlässig verursacht wurde.
Auflösung Fall
• Strafrecht
Verurteilung wegen fahrlässiger Tötung zu einer Geldstrafe
von € 3.600
• Zivilrecht (Schadenersatz)
Schadenersatzanspruch der Hinterbliebenen
besteht; bestätigt durch Obersten Gerichtshof!
Umfang: Unterhalt für Hinterbliebene,
Bestattungskosten
Kontakt:
[email protected]
www.notfallmedizinrecht.at
www.oegern.at
Buchtipps!
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