災害時要配慮者 家具転倒防止器具取り付け申請書 平成２８年 月 日 東京都北区長 様 下記のとおり、災害時要配慮者「家具転倒防止器具の取り付け」を申請いたします。 なお、審査・取り付けにあたっては、確認及び取り付け業者（公益(社)北区シルバー人材センター） に私の住民記録についての情報提供をすることを承認いたします。 申請者 住 所 フ リ ガ ナ 氏 ☆ 過去に取り付け サービスを利用した 方は利用できません 名 電話番号 ※月曜日から金曜日までの昼間の連絡先をお願いします ※ご印鑑の押し忘れにご注意ください 記 １．対象区分 □ 満６５歳（昭和２７年４月１日以前生まれ）以上の方のみで構成する世帯 □ 身体障害者手帳又は愛の手帳を所持する方のいる世帯 （※ 手帳の写しをこの申請書に添付してください。） □ 未就学児のいるひとり親世帯 ２．世帯構成 氏 名 性別 生年月日 障害内容・等級・その他 申請者および同 居のご家族全員 についてご記載 ください ３．取付希望 （無料で３点まで取り付けいたします） 下記の組み合わせより１つ選び、チェックしてください Ａ（１点）＋C（２点） □：□： Ａ１点 ＋ Ｃ２点 で３点 で３点 Ｂ（１点）＋C（２点） □： □： Ｂ１点 ＋ Ｃ２点 で３点 で３点 □： Ｃのみ で 3 点 □： Ｃ３点 ※ 上記以外の場合（ ※ 上記以外の場合（ ※ A とＢはいずれか１点まで無料対象 ） ） ※ ４点以上申し込む場合（有料）や、 ３点未満の場合はチェックをせずに ・ こちらに、具体的にご記載ください。 （ 例： 「Ａ1 点のみ」など ） A つっぱり棒（ﾏｸﾞﾆﾁｭｰﾄﾞ） Ｂ Ｌ型転倒防止器具（不動王） Ｃ 転倒防止板（ふんばる君） ※ A は1 点で、2 本のつっぱり棒を取り付けします ４．留意事項 天井や家具によっては取り付けできない場合もあります。また、器具の取り付け後、地震の強さや 取り付け場所等によっては家具が転倒する可能性があります。取り付け後の保証はできませんので、 あらかじめご承知おきください。 ※下欄は記入不要です。 整理番号 審査欄 災害時要配慮者 家具転倒防止器具取り付け申請書 平成２８年 月 日 東京都北区長 様 下記のとおり、災害時要配慮者「家具転倒防止器具の取り付け」を申請いたします。 なお、審査・取り付けにあたっては、確認及び取り付け業者（公益(社)北区シルバー人材セ ンター）に私の住民記録についての情報提供をすることを承認いたします。 申請者 住 所 北区 王子 1-×-× フ リ ガ ナ ☆ 過去に取り付け サービスを利用した 方は利用できません キタク タロウ 北 区 名 北区 太郎 氏 電話番号 ０３（３９０８）×××× ※月曜日から金曜日までの昼間の連絡先をお願いします ※ご印鑑の押し忘れにご注意ください 記 １．対象区分 満６５歳（昭和２７年４月１日以前生まれ）以上の方のみで構成する世帯 □ 身体障害者手帳又は愛の手帳を所持する方のいる世帯 （※ 手帳の写しをこの申請書に添付してください。） □ 未就学児のいるひとり親世帯 ２．世帯構成 申請者および同 居のご家族全員 氏 名 北区 太郎 北区 花子 性別 男 女 生年月日 昭和 18.6.21 昭和 23.5.2 についてご記載 障害内容・等級・その他 申請者の名前、生年月日 なども忘れずに記載して ください。 ください ３．取付希望 （無料で３点まで取り付けいたします） 下記の組み合わせより１つ選びチェックしてください Ａ（１点）＋C（２点） ：□： Ａ１点 ＋ Ｃ２点 で３点 で３点 Ｂ（１点）＋C（２点） □： □： Ｂ１点 ＋ Ｃ２点 で３点 で３点 □： Ｃのみ で 3 点 □： Ｃ３点 ※ 上記以外の場合（ ※ 上記以外の場合（ ） ※ A とＢはいずれか１点まで無料対象 ） ※ ４点以上申込む場合（有料）や、 ３点未満の場合はチェックをせずに ・こちらに、具体的にご記載ください。 （ 例： 「Ａ1 点のみ」など ） A つっぱり棒（ﾏｸﾞﾆﾁｭｰﾄﾞ） Ｂ Ｌ型転倒防止器具（不動王） Ｃ 転倒防止板（ふんばる君） ※ A は 1 点で、2 本のつっぱり棒を取り付けします ４．留意事項 天井や家具によっては取り付けできない場合もあります。また、器具の取り付け後、地震 の強さや取り付け場所等によっては家具が転倒する可能性があります。取り付け後の保証は できませんので、あらかじめご承知おきください。 ※下欄は記入不要です。 整理番号 審査欄 申請時の注意事項 Ⅰ 申請書の記載 ・申請者氏名欄には必ず押印してください。 ・身体障害者手帳又は愛の手帳を所持する者のいる世帯はその写しを添付してください。 （精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 45 条の保健福祉手帳は除きます。 ） ・世帯構成の欄は、同居されている方全員をお書きください。 ・過去に申請し、取り付けられた方は、今回はお申し込みできません。 ・器具の無料取り付けは３点までです。Ａ又はＢが１点、Ｃが２点の組み合わせです。 ３点を超える器具を取り付ける場合は、４点目から有料になります。 器具 A つっぱり棒 Ⅱ 申請書の提出 ・締め切り ・受付件数 ①郵 送 ②ＦＡＸ ③窓 口 器具 BＬ型転倒防止器具 器具Ｃ転倒防止板 平成２８年９月３０日（金）まで ５００ 件 （５００ 世帯） 〒114-8508（住所不要）北区役所 防災課あて ３９０８−４０１６（北区防災課、番号間違いにご注意ください） ○防災課 北区役所第一庁舎２階１３番窓口 住 所 王子本町１−１５−２２ ※・窓口での受付は平日午前８時３０分∼午後５時までです。 ・電話でのお申し込みは受付できませんので、予めご了承ください。 Ⅲ 取り付け実施 (1) 申請された方には、委託先の公益(社)北区シルバー人材センターから、後日、取り付け 日のご連絡をいたします。取り付け当日、担当者が、腕章・名札を着用し作業に当たりま す。申請が混み合っている時は、取り付けのご連絡までに日数がかかる場合があります。 (2) 天井や家具によっては取り付けできない場合があります。また、器具の取り付け後、地 震の強さや取り付け場所等によっては家具が転倒する可能性があります。取り付け後の保 障はできませんので、あらかじめご承知おきください。 Ⅳ 問い合わせ 北区役所 危機管理室 防災課 防災普及係 電話 3908−81９4 FAX3908−4016
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