S t i f t u n g serklärung Name: __________________________________________________ Vorname: __________________________________________________ Name der vertretungsberechtigten Person (bei juristischen Personen): __________________________________________________ Geburtsdatum: __________________________________________________ Straße: __________________________________________________ PLZ/Ort: __________________________________________________ Email: __________________________________________________ Ich erkläre hiermit unwiderruflich, der Bürgerstiftung Hayna mit Sitz in Herxheim-Hayna einen Beitrag in Höhe von ____________________________ Euro ____________________________ Euro (in Worten) zum Stiftungskapital zuzustiften. [ ] Entsprechend der in der Satzung festgelegten Dauer werde ich gerne Teil des Stifterrates sein. [ ] Name / Höhe der Zustiftung sollen nur den betroffenen Personen im Vorstand bekannt und nicht öffentlich sein. Den zugesicherten Betrag werde ich nach Anforderung durch den Vorstand unverzüglich (spätestens nach 2 Wochen) auf ein Konto der Bürgerstiftung bei der Raiffeisenbank Herxheim oder der Sparkasse Südliche Weinstraße einzahlen. ____________________________ Ort, Datum ___________________________ Unterschrift Bürgerstiftung Hayna, Hauptstr. 84, 76863 Herxheim-Hayna [email protected]; www.buergerstiftung-hayna.de Kontonummer 8922292, Raiffeisenbank Herxheim (BLZ 548 623 90) Kontonummer 1700214404, Sparkasse Südliche Weinstraße (BLZ 548 500 10)
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