Antrag

Antrag
auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
gemäß Soziotherapie-Richtlinien
WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG
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Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem Tag erbringen und
abrechnen dürfen, zu dem Ihnen die Genehmigung erteilt worden ist.
Bitte helfen Sie uns, Ihren Antrag zügig zu bearbeiten, indem Sie den Antrag vollständig
ausfüllen und sämtliche geforderten Unterlagen beilegen. Vielen Dank.
 Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte)
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LANR:___________________________
(Titel/Vorname/Name)
(lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist)
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(Anschrift der Praxis oder des MVZ oder des Krankenhauses)
(Telefon, ggf. bei Rückfragen)
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(Facharzt für)
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(Praxisübernahme von)
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(Aufnahme der Tätigkeit geplant ab)
 Die Antragstellung erfolgt für einen angestellten Arzt
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LANR:___________________________
(Titel/Vorname/Name des anstellenden Arztes)
(lebenslange Arztnummer)
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LANR:___________________________
(Titel/Vorname/Name des angestellten Arztes)
(lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist)
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(angestellt im MVZ)
(angestellt seit/ab)
Die Leistungen werden in folgender/en Betriebstätte/n erbracht
1. Betriebstätte__________________________________________________________________________
(Adresse)
BSNR (Betriebsstättennummer):
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2. Betriebstätte__________________________________________________________________________
(Adresse)
BSNR (Betriebsstättennummer):
Soziotherapie 20150917
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Voraussetzungen für die Verordnung von Soziotherapie
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- Fachärztin oder Facharzt für Neurologie,
- Fachärztin oder Facharzt für Nervenheilkunde,
- Fachärztin oder Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
- Fachärztin oder Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
- Fachärztin oder Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (in
therapeutisch begründeten Fällen in der Übergangsphase ab dem 18. Lebensjahr bis zur
Vollendung des 21. Lebensjahrs).
Erklärung über die Kooperation in einem gemeindepsychiatrischen Verbund oder in
vergleichbaren Versorgungsstrukturen (Kooperationsvereinbarung beifügen)
(Anm.: Seitens der K’kassen bestehen z. Z. Verträge mit GAPSY (AOK) sowie Pro Care (VdAK))
Die Verordnung von Soziotherapie beinhaltet:
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Indikationsstellung
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Kontaktaufnahme mit dem soziotherapeutischen Leistungserbringer und
Besprechung der Patientenproblematik und die sich daraus ergebende Betreuung
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Abstimmung des soziotherap. Betreuungsplanes in Absprache mit dem soziotherapeutischen
Leistungserbringer und Patienten, Kontrolle des Ablaufes und Erfolges
Im soziotherapeutischen Betreuungsplan müssen enthalten sein:
- Anamnese,
- Diagnose,
- aktueller Befund mit Art und Ausprägung der Fähigkeitsstörungen der Patientin oder des
Patienten und Schweregrad gemäß GAF,
- plausible Darstellung der angestrebten Therapieziele und der hierfür erforderlichen Teilschritte
(Nahziel und Fernziel),
- die zur Erreichung der Therapieziele vorgesehenen therapeutischen Maßnahmen,
- die zeitliche Strukturierung der therapeutischen Maßnahmen,
- Prognose
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ggf. notwendige fachliche Korrekturen des soziotherap. Betreuungsplanes in Absprache mit dem
soziotherapeutischen Leistungserbringer
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bei Abbruch der Soziotherapie Mitteilung an die Krankenkassen durch den Vertragsarzt
Ich habe die o. g. Inhalte zur Verordnung von Soziotherapie zur Kenntnis genommen und werde diese
im genannten Umfang erbringen.
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Ort, Datum
Soziotherapie 20150917
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Unterschrift des Leistungserbringers / Arztes
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Bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis
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Ort, Datum
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Unterschrift des ärztl. Leiters des MVZ bzw.
anstellender Arzt der Praxis
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Ort, Datum
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Unterschrift des ausführenden angestellten Arztes
Erklärung zum Antrag auf Genehmigung
zur Verordnung von Soziotherapie
Da gem. Soziotherapie-Richtlinien, Kapitel IV. Nr. 15 zusätzlich eine Erklärung über die Kooperation in
einem gemeindepsychiatrischen Verbund oder in vergleichbaren Versorgungsstrukturen notwendig ist,
erkläre ich hiermit, mit folgendem soziotherapeutischen Leistungsanbieter gem. der SoziotherapieRichtlinien zu kooperieren:
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(Name des Leistungsanbieters)
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(Straße)
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(Ort)
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Ort, Datum
Soziotherapie 20150917
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Unterschrift des Antragstellers /
Praxisstempel
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