Strahlentherapie - 2016 Univ.-Prof. Dr. med. Stephanie E. Combs Di kt i der Direktorin d Klinik Kli ik fü für RadioOnkologie R di O k l i und d Strahlentherapie St hl th i Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Holthusen-Kurve: Holthusen Kurve: Dosis-Wirkungs-Beziehung Dosis Wirkungs Beziehung Wahrs scheinliichkeit [%] 100 Tumorkontrolle 80 60 Nebenwirkungen Therapeutische Breite 40 20 Heilung 10 20 30 40 50 60 70 „Optimale Dosis“ [Gy] Nach: Holthusen, H. und Braun, R. ( 1933 ) : Grundlagen und Praxis der Röntgenstrahldosierung, Thieme Verlag, Leipzig 80 90 100 Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Standard heute: 3D - geplante Strahlentherapie - 3D - Schnittbildgebung – Computertomographie, MRT etc. - Patient im „dreidimensionalen Koordinatensystem“ - Festelegung von „Zielvolumen“ und Normalgewebe - Bestrahlung aus verschiedenen Raumrichtungen - Strahlen treffen sich im Isozentrum Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Stereotaktische Präzisionsstrahlentherapie p - Neurochirurg am Karolinksa in Stockholm, Schweden - Kooperation mit dem Physiker Börje Larsson - Entwicklung des Gamma-Knife 1968 - Leksell Gamma Knife - anfangs für die stereotaktische Radiochirurgie von Hirntumoren - 201 Cobalt-60-Quellen - Gamma G knife/Cyber k if /C b K Knife, if Li Linearbeschleuniger b hl i - „stereotaktische Koordinaten“ - Radiochirurgie (1 Sitzung) oder Fraktionierte Therapie Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Moderner Linearbeschleuniger mit integriertem CT: Image Guided (IGRT) und Intensitätsmodulierte (IMRT) Radiation Therapy Bestrahlung est a u g mitt „Tomotherapie“ Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) 5D Strahlentherapie: Ionenstrahlen Präkllinische Forsc chung IMPT Klinische e Evaluatio on K Klinische e Routine R 1946 Ionentherapie zur Behandlung von Tumoren 1954 Lawrence Berkeley Laboratory, USA beginnt Protonentherapie 1975 Lawrence Berkeley Laboratory, USA beginnt Therapie mit schweren Ionen 1990 Eröffnung des Protonentherapiezentrums Loma Linda (USA) 1994 Eröffnung des 1. Zentrums für Schwerionentherapie in Chiba (Japan) 1997 Protonentherapie in Villigen/Schweiz 1997: Schwerionentherapie an der GSI in Darmstadt 2009: Patientenbetrieb am Heidelberger Ionenstrahl Therapiezentrum (HIT) IMRT Miralbell et al., IJROBP 2000 Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Physikalische y und biologische g Vorteile von Ionenstrahlen - inverses Dosisprofil - hohe lokale Dosisdeposition im „Bragg Peak“ - Schonung von Gewebe im Eingangskanal und hinter dem Zielvolumen Combs SE et al. Chirurg, 2007 Niedrig-LET Hoch-LET - Schwerionen: höhere biologische Wirksamkeit (RBW) - schwer zu reparierende strahlenbiologische Schäden, e.g. Doppelstangbrüche M. Scholz et al. Rad. Res. 2001 Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Prostatakarzinom Operation – Hormontherapie - Radiotherapie Low-risk - Wait and see - Seeds - Operation - HT - Radiotherapie - Staging – TNM PSA-Wert, PSA-Kinetik Histologie: g Gleason-Score Anatomie, Größe der Prostata Intermediate Risk - Operation - HT - Radiotherapie g Risk High - Operation - HT - Radiotherapie 2015: Operation – Hormontherapie – iRT/RadioOnkologie Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Interdisziplinäre Indikation zur iRT • • • • • • • • • • • • • • Definitive Strahlentherapie als Alternative zur Operation B t hl Bestrahlungsplanung l auff B Basis i von CT und d MRT Staging mit PSA, Histologie, abhängig von PSA weitere Bildgebung (CT/MRT/Knochenszintigraphie) RT der Lymphabflusswege – abhängig von Befallsrisiko (RoachFormel, Yale-Formel) Dosis von 74-80 Gy y IMRT, IGRT Salvage Strahlentherapie RT d der P Prostataloge t t l nach h Prostatektomie P t t kt i Bestrahlungsplanung auf Basis von CT und MRT Staging mit PSA, Histologie, abhängig von PSA weitere Bildgebung (CT/MRT/Knochenszintigraphie) RT der Lymphabflusswege – abhängig von Befallsrisiko (RoachFormel,, Yale-Formel)) Dosis von 64-68 Gy IMRT, IGRT Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Integration g der 68Ga-PSMA-PET Bildgebung g g in die Therapieplanung p p g– primäre definitive Strahlentherapie beim Prostatakarzinom Prostata-spezifischen Membran Antigens (68Ga-PSMA) • 53% Änderung des TNM-Stadiums • 33.3% Änderung Ä des RT-Konzeptes • 40% Bestrahlungsplan einschließlich der Lymphabflusswege (50,4 Gy à 1,8 1 8 Gy) und SIB (54 Gy à 2,17 2 17 Gy), Gy) auf PET-positive PET positive Lymphknoten, basierend auf der 68Ga-PSMA-PET Bildgebung (links), Bestrahlungsplan ohne Informationen aus dem 68GaPSMA-PET (rechts). Upstaging Dewes, Schwaiger, Eiber, Gschwendt, Combs, Habl DEGRO 2015 Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Integration der 68Ga-PSMA-PET Bildgebung in die Therapieplanung – iRT-Rezidiv-Strahlentherapie beim Prostatakarzinom 68 jjähr. Patient Prostata-Ca, ED 03/2014 iPSA 9.6 ng/ml, pT3a, pN0(0/19), Mx, R0 (1mm), G3, GS 7 03/2014: RPE, PSA Nadir postop. 0.08 ng/ml 08/2014: PSA 0.26 ng/ml • • • • 54.3 % - Änderung des Therapiekonzeptes / „Stagings“ 25.8 % - Dosissteigerungen innerhalb der Prostataloge (makroskop. Tumor) 37.1 % - Boost auf befallene Lymphknoten 14.3% - Indikation RT der Lymphabflusswege Sauter, Schwaiger, Eiber, Gschwendt, Combs, Habl DEGRO 2015 Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Oligometastasiertes Prostatacarcinom • • • Standardtherapie: AHT (PFS, OS) Einschränkung der Lebensqualität! bei asymptomatischen Patienten „Surveillance-Strategie“? Ansprechraten > 80% (im median 18-24 Mo)1 Therapie ossärer Metastasen Hoher Tropismus für Knochen1 • Oft einzige Manifestation • Skelettale Ereignisse Hauptursache für Morbidität2 • In 40% schmerzhaft • In 20% pathologische Frakturen • In 5% RM-Kompression 1Warde et al., Lancet 2012, 2Widmark et al., Lancet 2009, 3Bhattasali et al., Frontiers 2013 Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) 79j Pat., 79j. P t ED Prostatakarzinom P t t k i 2009 • • • Stadium: pT2c pN0 M0 GS7 01-10/14 kontinuierlicher PSA-Anstieg 0,22 1,16 ng/ml 10/14: PSMA-PET-CT zeigt fokal intensive PSMA-Expression im li. Tuber ischiadcum (singuläre Knochenmet.) PSA-Abfall <0,01 ng/ml ohne AHT! Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) 7 Wochen Therapie – zu lange! Hypofraktionierung ? • • • • Höhere Ei Höh Einzeldosis ld i pro T Tag Weniger Bestrahlungstage z.B. spezielle Techniken, wie die Stereotaxie, Cyberknife ... Rationale: Strahlenbiologie • • • Langsames Wachstum der Prostatakarzinomzellen Prostata – niedrig Prostata Empfindlich auf Änderungen der Fraktionierung • Daten aus prospektiven Studien haben bisher keinen VORTEIL gezeigt • Ggf. höheres NW-Risiko (höhere Einzeldosis) • CAVE: Ist die Biologie wirklich richtig berechnet? Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Klinikum rechts der Isar Technische Universität München Komplementärmedizinische Sprechstunde Randomisierte kontrollierte Studie zur Überprüfung der Wirksamkeit von zwei Arten von Akupunktur p parallel p zu einer Strahlentherapie – ROSETTA Studie Symptomlinderung bzw. der Verbesserung der Lebensqualität - In der Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie steht eine spezielle komplementärmedizinische Sprechstunde zur Beratung und Behandlung zur Verfügung. Hier evaluieren wir z.B. bestehende Behandlungskonzepte oder geben Empfehlungen und können Ihnen ein spezielles Begleitprogramm für eine onkologische Therapie zusammenstellen. Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Individualisierte Innovative Radiotherapie (iRT) - Konzepte R di th Radiotherapie i Individualisierte Radiotherapie (iRT) Combs SE, Langenbecks Archives of Surgery, 2015 Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Multimodale Behandlungskonzepte des Prostatakarzinoms Systemische Therapie Radiotherapie Chirurgie Department of Radiation Oncology / Institute of Innovative Radiotherapy (iRT) Zusammenfassung – Radiotherapie 2016 • Die moderne RadioOnkologie entscheidet interdisziplinär und ist zentraler Bestandteil eines onkologischen Zentrums (RHCCC/Onkologisches Zentrum am RHCCC), eines CCCs (CCC-M) oder eines Tumorzentrums (TZM). • Die moderne RadioOnkologie arbeitet innovativ – moderne Methoden und Behandlungskonzepte zusammen mit technischen Innovationen Behandlungskonzepte, Innovationen. • Die Zukunft der der RadioOnkologie ist individualisiert und entscheidet nach personalisierten Behandlungskonzepten Behandlungskonzepten.
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