Reparaturkosten-Übernahmebestätigung

REPARATURAUFTRAG und
REPARATURKOSTEN-ÜBERNAHMEBESTÄTIGUNG
Datum/Uhrzeit
Schaden vom:
Schaden Nr.
Name und Anschrift des Halters des beschädigten Fahrzeuges:
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Telefon tagsüber:
Telefon privat:
Nur ausfüllen im Haftpflichtschadenfall
Name und Anschrift des Versicherungsnehmers (Unfallgegner):
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Telefon:
versichert bei:
Teilkasko:
nein
O
Amtliches Kennzeichen:
ja EUR
Vollkasko:
nein
O
O
O
Name und Anschrift des Versicherung:
ja EUR
Hersteller und Typ:
Amtliches Kennzeichen:
km-Stand lt. Tacho und Erstzulassung:
in der Werkstatt seit:
Versicherungsschein-Nr.:
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Telefon/Fax:
Hiermit erteile ich der Fa. Zeilinger Karosseriebau GmbH den Auftrag zur Instandsetzung
des Schadens an meinem Fahrzeug. Sollte sich bei der Festlegung des Schadensumfanges ein
Totalschaden ergeben werde ich vor Reparaturbeginn unterrichtet und kann ggf. den Auftrag stornieren.
Weiter weise ich das Versicherungsunternehmen unwiderruflich an, die Reparaturkosten entsprechend der Bestätigung
direkt an die Firma Zeilinger Karosseriebau GmbH zu zahlen. Diese Zahlung wird auf meine Ansprüche angerechnet.
Ich versichere, die Schadensregulierung durchzusetzen u. beim leistungsverpflichteten Versicherer den Schaden zu melden.
Ich werde die Reparaturkosten gegenüber der Rep.-Werkstatt selbst ausgleichen, soweit eine Zahlung durch das
Versicherungsunternehmen an die Fa. Zeilinger nicht oder nicht in voller Höhe der Reparaturkosten erfolgt. Dies gilt auch
für den Betrag der gesetzlichen Mehrwertsteuer im Falle der Vorsteuerabzugsberechtigung.
Vorsteuerabzugsberechtigt:
O ja / O nein
Ort Datum
Unterschrift des Kunden
Bestätigung des Kraftfahrtversicherers zur o.g. Schadensnummer
O zu 100%
zu
% der Reparaturkosten O Haftungsfrage ist noch nicht geklärt
O bittet um Fotos des beschäd. Fahrzeuges
2. Der Versicherer: O verzichtet auf eine Besichtigung
O wird einen Sachverständigen beauftragen
O erteilt Reparaturfreigabe bis zu einem Betrag von EUR:
1. Versicherungsnehmer haftet:
3. Bestätigung:
O Haftpflichtschadenfall
O Haftpflichtschadenfall
O Kaskoschadenfall
Im Rahmen der zu 1 genannten Haftungsquote zahlt das
Versicherungsunternehmen auf die Schadensersatzansprüche
des Geschädigten bis zu dem unter 2 genannten Betrag nach
ordnungsgemäßer Durchführung der Reparatur und Vorlage der
Rechnung bei der Versicherung direkt an den Reparaturbetrieb.
Das Versicherungsunternehmen zahlt die Reparaturkosten
bis zu dem unter 2 genannten Betrag, abzüglich einer
Selbstbeteiligung von EUR:
nach Durchführung der Reparatur und Vorlage der Rechnung
bei der Versicherung direkt an den Rep.-Betrieb.
Datum sowie Stempel und Unterschrift des Versicherungsunternehmens
nach Bestätigung der Versicherung bitte zurück an:
Zeilinger Karosseriebau GmbH, Aubinger Str. 15, 81243 München
Tel. 089 - 8896970, Fax 089 - 88969710

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