BAKIP | Don Bosco Schulen Kolleg für Kindergartenpädagogik A-4840 Vöcklabruck | Linzer Straße 98 Tel.: +43 7672 248 15-34 | Fax.: +43 7672 248 15-20 E-Mail: [email protected] | Web: www.donboscoschulen.at ANMELDUNG ZUR EIGNUNGSPRÜFUNG Prüfungstermin: Anmeldeschluss: Informationen: Name Adresse: Straße PLZ+Ort Telefon E‐Mail‐Adresse Geburtsdatum Besuchte Schule/ bisherige Ausbildung Mittwoch, 06. Juli 2016 Freitag, 01. Juli 2016 (per Post oder Mail‐Anhang an die obige Adresse) Siehe http://www.donboscoschulen.at/kolleg‐fuer‐kindergartenpaedagogik.html Gesundheitsbogen Ihre Angaben sind nur für die Schulärztin/den Schularzt bestimmt. Sie werden streng vertraulich behandelt. Ein vollständiges Ausfüllen erleichtert die Arbeit der Schulärztin/des Schularztes. Familienname , Vorname ______________________________________________________________________ Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: _________________________ TT.MM.JJJJ Anschrift: ______________________________________________________________ Telefon: ______________________ Sind die Eltern zuckerkrank? Mutter Vater ja ja nein nein Welche Infektionskrankheiten oder sonstige schwere Erkrankungen wurden durchgemacht? Windpocken (Feucht-/Schafblattern) ja nein Scharlach ja nein Sonstige ____________________________________________ Bestanden oder bestehen andere Krankheiten, wie häufige Halsentzündungen, Gelenksentzündungen, angeborene Fehlbildungen, Erkrankungen an Herz-Kreislauf, Magen, Darm, Lunge, Niere, Harnwegen, Haut, Nervensystem? Bitte Zutreffendes unterstreichen. Nähere Angaben: ________________________________________________________________ Operationen oder bleibende Unfallfolgen: _____________________________________ Regelmäßige Medikamenteneinnahme: ja nein welche: _____________________________________ Wurden die von der Gesundheitsbehörde empfohlenen Impfungen durchgeführt? ? Bitte zur schulärztlichen Untersuchung IMPFPASS mitbringen! ja Besteht im Besonderen: Asthma bronchiale ja nein Häufiger Kopfschmerz ja nein Chronische Mittelohrentzündung Allergie (Ekzem, Heuschnupfen, nein Arzneimittel-/Insektenallergie) (Trommelfellverletzung) Zuckerkrankheit ja nein Sehfehler Ohnmachtsneigung ja nein Hörfehler nein Anfallsleiden ja nein Sprachfehler nein Auffälligkeiten (Schlafschwierigkeiten, verstärktes Schnarchen, Bettnässen, häufiges Erbrechen, Unruhe) nein sonstige Auffälligkeiten: ______________________________________________________________ Körperliche Eignung zum Tauchen Datum: _______________________ ja nein Unterschrift: __________________________ nein ja ja nein ja ja nein ja ja