Eidesstattliche Erklärung

FC Schalke 04 e.V.
Ernst-Kuzorra-Weg 1
45891 Gelsenkirchen
Telefax +49 209 3892-599
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Kundennummer
Hiermit erkläre ich,
Name und Vorname
Telefon
Straße, Hausnummer
E-Mail
PLZ, Ort
Personalausweisnummer (Bitte legen Sie bei Faxübermittlung eine Kopie
des Personalausweises bei)
an Eides statt, dass die nachfolgende genannte(n) Karte(n) (zutreffendes bitte ankreuzen):
defekt ist (sind)
verloren wurde(n)
Dauerkarte(n)
vergessen wurde(n)
Reservierungsnummer
Block
Reihe
Tageskarte(n)
Sitz
Spiel
Block
Reihe
Sitz
Zusendung (bis 3 Tage vor dem Spieltag möglich)(defekte Karte(n) anbei)
Abholung Kasse West am Spieltag (Rückgabe der defekte(n) Karte(n))
Abholung im Service-Center (Rückgabe der defekte(n) Karte(n))
Für die Neuerstellung Ihrer Dauerkarte(n) erheben wir eine Bearbeitungsgebühr von 10,00 € je Karte.
Bei Ausstellung einer Ersatzkarte 10,00 €.
Betrag vom Konto abbuchen
BLZ
Kto. Nr.
Ort und Datum
1
Bank
rechtsverbindliche Unterschrift 1
Hinsichtlich der Datenverarbeitung/Datenschutz der hiermit erteilten personenbezogenen Daten findet §13 der AGB des FC Schalke 04 e. V. Anwendung.
Diese AGB haben Sie zusammen mit dem Abonnementvertragsformular erhalten und mit der Unterschrift des Abonnementvertragsformulares anerkannt.
Grauer Bereich wird vom Sachbearbeiter auszufüllt.
Ersatzkarte(n) ausgestellt.
Betrag in Höhe von
€ bar erhalten.
Sachbearbeiter

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