石狩地区教員を対象とした農村ホームステイ事業参加希望者報告様式

JA北海道中央会札幌支所内
JA石狩地区青年部連絡協議会
事務局
行
(FAX:011-232-3896)
平成 28 年
石狩地区
教員を対象とした農村ホームステイ事業
月
日
参加希望者
報告様式
氏
名
住
所
年齢(
)
Tel:
連 絡 先
Mail:
担当教科
所属学校
コースの選択
(いずれかに○印)
役職
日帰りコース
・
宿泊コース
持病・アレルギーなど
備
考
※参加希望者多数の場合、主催側にて抽選を行います。
※参加希望日や希望体験内容(作物や作業など)がありましたら、備考欄にご記入くださ
い。希望を踏まえたうえで、受入農家と調整・確定いたします。