【様式１号】 「平成 28 年度スケアード・ストレイト交通安全教室」 業務委託に係るプロポーザル応募書 平成 兵庫県知事 井戸 敏三 年 月 日 様 所在地 法人名 代表者 印 「平成 28 年度スケアード・ストレイト交通安全教室」業務委託に係るプロポ ーザルについて、下記の関係書類を添えて応募します。 記 １ プロポーザル応募書【様式１号】 ２ 提案者概要【様式２号】 ３ スケアード・ストレイト事業に関する活動実績【様式３号】 ４ ５ ６ ７ ８ ９ 経費積算見積書【様式４号】 企画提案書（全般）【様式５号】 企画提案書（実施内容・演目等）【様式６号】 企画提案書（スタッフ一覧、使用機材一覧）【様式７号】 誓約書【様式 8 号】 添付書類 (ア) 定款、寄付行為又はこれらに類する書類 (イ) 法人登記簿謄本（法人格を有していない場合は名称、所在地、設立年月 日、代表者の氏名及び住所、目的、資産の総額を記載した書類） (ウ) 県税（全税目）、消費税及び地方消費税に滞納がないことを証する書類。 （発行から 3 か月以内のもの） 兵庫県内に事務所・事業所を有しない事業者等は、納税証明書の添付に 代えて、誓約書を提出。【様式９号】 (エ) 直近一年間の決算書類（事業報告書、貸借対照表及び損益計算書等） (オ) 会社概要、パンフレット等応募者の概要がわかる書類 【様式２号】 提 案 者 概 要 （平成 年 月 日現在） 団体名 所在地 〒 （フリガナ） 代表者名 所属・氏名 担当者 連絡先 E-mail 設立年月日 業 ※ パソコンからのメールが受信できるアドレスを記載してください。 資本金等 千円 種 従業員数 人 （うち正社員 人） 前年度決算 千円 本年度予算 千円 主な事業内容 【様式２号】 運営体制 緊急時、危機管理等への対応・体制 連絡体制 【記入にあたっての注意事項】 枠内に収まらない場合は、必要に応じて枠を拡張するか任意の様式で別紙として作成してください。 【様式 3 号】 スケアード・ストレイト事業に関する活動実績 年 度 ※活動実績は詳細に記入してください。 活 動 内 容 【様式４号】 経費積算見積書 （単位：円） 区 分 人 積 算 内 訳 （税抜き） 見積金額 件 費 小 計（A） 機 材 費 小 計（B） その他 の経 費 小 計（C） 計 （D）＝（A）＋（B）＋（C） 消費税 （E）＝（D）×消費税率 合 計（D）＋（E） 【記入にあたっての注意事項】 （１） 必要な項目が記載されておれば、Excel ファイルで作成した経費積算見積書でも差し支えありません。 （２） 各区分に計上する見積金額は全て税抜き金額としてください。 （３） 「積算内訳」欄のうち、人件費については、月（日）給、支給月数及び人数等を明示してください。その他の 経費については、可能な限り、積算根拠（数量、単価）を明示してください。 （５） 消費税免税事業者の場合は、「消費税」欄にその旨記載してください。 （６） 枠内に収まらない場合は、必要に応じて枠を拡張するか任意の様式で別紙として作成してください。 【様式 5 号】 企画提案書（全般） (1) この業務を実施するにあたっての基本的な考え方（業務の趣旨、目的） (2) 期待される成果 ※【様式 5 号】は任意様式での提出可とします。 【様式 6 号】 企画提案書（実施内容・演目等） 自転車の安全利用に必要な基礎知識等を習得できる内容 法人の独自性を発揮する工夫について、特に記載してください。 ※実施内容・演目等がわかりやすい写真・イラスト等があれば添付してください。 ※【様式６号】については任意様式での提出可とします。 【様式 7 号】 企画提案書（スタッフ一覧・使用機材一覧） （１）スタッフ一覧 役 割 役職名 氏 名 業 務 内 容 運営責任者 企画担当者 運営スタッフ （２）使用機材一覧 ※枠内に収まらない場合は、必要に応じて枠を拡張するか任意の様式で別紙として作成してください。 【様式 8 号】 誓 約 書 暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号。以下「条例」という。）を遵守 し、暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約する。 記 １ 条例第２条第１号に規定する暴力団、又は第３号に規定する暴力団員に該 当しないこと ２ 暴力団排除条例施行規則（平成23年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条 各号に規定する暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しないこ と ３ 上記１及び２に違反したときには、本プロポーザルの参加資格喪失、その 他県が行う一切の措置について異議を述べないこと 平成 年 月 兵庫県知事 日 様 所在地 代表者名 印 【様式 9 号】 誓 約 書 兵庫県知事 井戸 敏三 様 下記の事項について相違ないことを誓約します。 ・兵庫県税について課税実績がないこと。 【理由】（該当するものにチェックを入れてください。） □ 公益法人等であり収益事業を行っていないため（法人税法第 150 条の規定に よる収益事業開始届を所轄税務署に提出していない。）。 □ 兵庫県内に事務所又は事業所を有しないため。 ・収益事業を開始したこと等により兵庫県税が課された場合には、納期内に確実に納 付すること。 平成 年 月 日 所在地： 法人名： 印 【様式 10 号】 質 氏 問 票 名 質問 質問は電子メールまたは、FAX にて提出してください。電話での問い合わせは 受け付けていませんので、ご注意ください。 E メール：[email protected] FAX:（078）362-4465
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