平成28年度期間限定「ふるさと納税」に係る謝礼品協力事業者申込書平成　年　月　日吉野町役場　文化観光交流課　御中事業所在地:　吉野町大字　事業所名（法人名）: ㊞代表者氏名: 電話番号: FAX: E-mail: 商品金額（○で囲んでください）担当者: 5,000円相当・15,000円相当・25,000円相当・50,000円相当・100,000円相当事業所名提供特産品名（ホームページ掲載名）特産品の説明数量･個数・特徴等を 50文字前後で記入（ホームページ掲載用） ※詳しい内容は裏面にご記入ください。（事業所PR・広告等に使用させていただきます）【すべての事業者】添付書類等 (添付書類に○を付けてください。）【新規登録事業者のみ】見積書　・　写真データ（JPEGデータ）　債権者登録申請書・納税証明書製造許可書・販売許可書・ PL保険等 ※　参加店申込書提出の際「納税証明書」の提出が必要となります。（役場税務収納課に「ふるさと納税提供事業者用納税証明書」の規定様式があります。すでにご参加いただいている事業者は不要です。） ※　許可書等今年度提出いただいている事業者は不要です。ただし有効期限が過ぎているものについてはあらたに提出してください。 ※　ホームページ等に掲載する写真及び画像データはCDにて提出してください。 ※　この参加申込書にご記入いただいた個人情報は、本事業の管理業務の基礎資料としてのみ使用し、ご本人の許可なく第三者に開示・提供することはありません。誓　約　書「ふるさと納税」に伴うプレゼント商品提供事業者として「要項」「役場指示」を遵守し、事故等（ｸﾚｰﾑ含む）の際は、当事業所で速やかに対応し、「吉野町役場」に一切迷惑をかけないことを誓約します。平成　年　月　日住　所事業所代表者㊞ *　商品の詳細説明に使用しますので、詳しい内容を記載してください。（100字以内）その他のPR、商品問合せ回答用等に使用しますのでなるべく詳細に記入して下さい。 ※その他注意事項等※ □　期間限定商品商品発注連絡先 8月15日(月)から11月15日(火)までの寄附申込者に必ず提供できるもの発注先FAX番号： ●定休日（） ●営業時間（） ●緊急連絡先（）商品配送不可地域 □なし ●配送不可地域名 ●その他 □あり（下記へ記入して下さい）（）（） ※その他注意事項等があればご記入ください。