申請書 - 守山市

平成 28 年度
滋賀県予防接種広域化事業申請書
申請日
年
月
日
守山市長あて
申請者(保護者)住所
名前
個人情報保護に関する裏面の説明書を読み、同意した上で、下記の医療機関において予
防接種を受けたいので申請します。
ふりがな
被接種者氏名
生年月日
住所
※申請者と同じ場合は記入不要
平成
年
月
日
守山市
保護者氏名
※申請者と同じ場合は記入不要
電話番号
接種希望医療機関
※希望する予防接種(期・回数がある場合はその箇所)に○をしてください。
・ヒブ感染症
希
望
す
る
予
防
接
種
の
種
類
【 1回目
2回目
3回目
追加 】
・小児の肺炎球菌感染症 【 1回目
2回目
3回目
追加 】
・四種混合
【 1回目
2回目
3回目
追加 】
・二種混合(DT)
【 2期 】
・ポリオ
【 1回目
2回目
3回目
追加 】
・BCG
・麻しん風しん(MR) 【 1期
2期
】
・水痘
【 1回目
2回目 】
・日本脳炎
【 1回目
2回目
・ヒトパピローマウイルス感染症 【 1回目
2回目
追加
2期 】
3回目 】
受付者
住基
滋賀県予防接種広域化事業にかかる個人情報の取り扱いについて
守山市では、平成 15 年 4 月から皆様のプライバシー(権利擁護)を守るため、個人
情報保護条例が施行されました。
そこで、次の内容をご一読いただき、同意していただいた上で「滋賀県予防接種広域
化事業実施申請書」にご記入いただきますよう、お願いいたします。
「滋賀県予防接種広域化事業実施申請書」は守山市が保管します。
なお、みなさまの大切な個人情報の取り扱いにつきましては、
「個人情報の保護に関する
法律(個人情報保護法)
」
、
「滋賀県個人情報保護条例」および「守山市個人情報保護条例」
の規定に基づき、適切に個人情報を保護します。