平成 28 年度 滋賀県予防接種広域化事業申請書 申請日 年 月 日 守山市長あて 申請者（保護者）住所 名前 個人情報保護に関する裏面の説明書を読み、同意した上で、下記の医療機関において予 防接種を受けたいので申請します。 ふりがな 被接種者氏名 生年月日 住所 ※申請者と同じ場合は記入不要 平成 年 月 日 守山市 保護者氏名 ※申請者と同じ場合は記入不要 電話番号 接種希望医療機関 ※希望する予防接種（期・回数がある場合はその箇所）に○をしてください。 ・ヒブ感染症 希 望 す る 予 防 接 種 の 種 類 【 １回目 ２回目 ３回目 追加 】 ・小児の肺炎球菌感染症 【 １回目 ２回目 ３回目 追加 】 ・四種混合 【 １回目 ２回目 ３回目 追加 】 ・二種混合（DT） 【 2期 】 ・ポリオ 【 １回目 ２回目 ３回目 追加 】 ・BCG ・麻しん風しん（MR） 【 １期 ２期 】 ・水痘 【 １回目 ２回目 】 ・日本脳炎 【 １回目 ２回目 ・ヒトパピローマウイルス感染症 【 １回目 ２回目 追加 ２期 】 ３回目 】 受付者 住基 滋賀県予防接種広域化事業にかかる個人情報の取り扱いについて 守山市では、平成 15 年 4 月から皆様のプライバシー（権利擁護）を守るため、個人 情報保護条例が施行されました。 そこで、次の内容をご一読いただき、同意していただいた上で「滋賀県予防接種広域 化事業実施申請書」にご記入いただきますよう、お願いいたします。 「滋賀県予防接種広域化事業実施申請書」は守山市が保管します。 なお、みなさまの大切な個人情報の取り扱いにつきましては、 「個人情報の保護に関する 法律（個人情報保護法） 」 、 「滋賀県個人情報保護条例」および「守山市個人情報保護条例」 の規定に基づき、適切に個人情報を保護します。
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