平成２８年度前期 新潟大学公開講座 受講申込書 希望講座に○印をつけ、下のすべての項目について記入してください。 希 望 講 座 受講料 １ 温泉入浴の科学と旅行の楽しみ方講座 2 視覚障がい者のためのパソコン春季講習 親子で体験 3 ４ 8，440 円 地球史５億年 ―糸魚川ジオパークの魅力を探ろう― 傷害保険加入 高校生対象公開臨海実習 傷害保険加入 フリガナ 氏 性 名 男 女 性 別 お子様の 氏 名 齢 住 所 男 １０代 ２０代 ３０代 ４０代 ５０代 ６０代 女 ７０代以上 合 金 学校 学 ･年 フリガナ 7，410 円 無 料 （実費あり） 別 ※親子でお申込みされる場合、ご記入ください。 年 7，410 円 傷害保険加入 計 額 円 ※ 該当する□にㇾ印､ ( )内に学年を記入 □保育園・幼稚園（ □小学校（ □中学校（ ） ）年生 ）年生 職 業 （高校名・学年） 〒 新潟大学公開 講座の受講経験 電話番号 ある ない E-mail アドレス 今後の本学公開講座の ご案内について 郵送を希望する E-mailを希望する 希望しない 備考 申込書に記入の住所・電話番号等の個人情報は、公開講座に関する連絡（募集案内・受講のご案内の送付 等）及び手続きのためのみに利用します。個人情報は適切に管理し、法令に基づく場合を除き、利用目的 以外に利用又は提供することはありません。なお、実技・実習等をともなう講座につきましては本学にて 傷害保険に加入するため、個人情報を利用しますので、ご了承の上、お申込みください。 申込／問合せ先 新潟大学 研究企画推進部 産学連携課 〒950-2181 新潟市西区五十嵐2の町8050番地 電話 ０２５-２６２-７６３３ ＦＡＸ ０２５－２６２－７５１３ 月～金曜日（祝日を除く）９：００～１７：００
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