鈴鹿サーキットフルコースチャレンジ走行会 Planning by ディライト DUCATISUZUKA DAY 2016／10／20 (木) PLACE 鈴鹿サーキットフルコース サーキットフルコース FEE 20,000 走行時間 ２５× 20,000YEN ,000 ２５×２本（サーキット入場料、保険料込み） ＊初級・中級・上級に合わせた先導車付。（先導ｸﾞﾙｰﾌﾟ内での追い越し禁止） OPTION 走行中写真撮影 3500 円)。後日写真ﾃﾞｰﾀを発送致します。 走行中写真撮影(別途 写真撮影 BIKE ２５０ｃｃ ２５０ｃｃ 以上（スクーターを除く）*400cc 以下の車両は初心者クラスとなります。 NEEDS 二輪中型免許以上取得者、２０歳以上 ﾌﾙﾌｪｲｽﾍﾙﾒｯﾄ、ﾚｻﾞｰｽｰﾂ（肩、膝などパッド入りの 2 ピースで上下がつながるもの可）、ﾌﾞｰﾂ、ｸﾞﾛｰﾌﾞ着用 定員 100 名 （10/13 締め切り、必着。 もしくは定員数になり次第締め切り） 申込方法 現金書留の 現金書留の場合･･･ 場合 申込用紙と参加費用を同封して現金書留にて下記まで郵送してください。 銀行振込の 銀行振込の場合･･･ 場合 下記の銀行口座へ参加費を振り込み、３日以内に申込用紙を郵送してください。 *ご入金を頂いた時点で申込み完了とさせていただきますのでご了承ください。 *申し込み完了後のｷｬﾝｾﾙ及び返金はできませんのでご了承ください。 注意事項 ＊安全確保の為事前に車輌整備 車輌整備を行ってください。（各部増し締め、ｵｲﾙﾄﾞﾚﾝﾎﾞﾙﾄ点検等） 車輌整備 保安部品で取り外しが可能な場合はなるべく取り外してください。 不可能な場合はﾃｰﾋﾟﾝｸﾞ ﾃｰﾋﾟﾝｸﾞをしてください。（ﾍｯﾄﾞﾗｲﾄ、ﾃｰﾙﾗﾝﾌﾟ、ｳｲﾝｶｰ、等） ﾃｰﾋﾟﾝｸﾞ ＊保険証 保険証をご 保険証をご持参 をご持参ください 持参ください。 ください。 ＊参加当日 参加当日の 参加当日の入場場所はディライトウェブサイト 入場場所はディライトウェブサイト（ はディライトウェブサイト（走行会ページ 走行会ページ） ページ）にてご案内 にてご案内いたします 案内いたします。 いたします。 ＜タイムスケジュール＞ タイムスケジュール＞ ＊ タイムスケジュールは変更することがありますので目安としてご覧ください。 ８：４５～９：２５ 受付 ９：３０～１０：３０ ライダースミーティング １１：００～１１：２５ 1 本目 A グループ走行 １１：３０～１１：５５ 1 本目 B グループ走行 １２：００～１２：２５ 1 本目 C グループ走行 １２：４５～１３：００ 全体記念撮影 １５：３０～１５：５５ 2 本目 A グループ走行 １６：００～１６：２５ 2 本目 B グループ走行 １６：３０～１６：５５ 2 本目 C グループ走行 ＜申込み、問い合わせは＞ ＜振込先＞ 百五銀行 平田町駅前支店 有限会社ディライト 普通 ７８９５５２ TEL059-370-3528 FAX059-370-1602 口座名義 有限会社ディライト 513-0826 三重県鈴⿅市住吉 3-30-20 [email protected] 鈴鹿フルコースサーキットチャレンジ走行会 鈴鹿フルコースサーキットチャレンジ走行会 参加申込書 ふりがな 氏名 住所 TEL ( ) 氏名： 参加車輌 車種： 車輌特徴 年 □ ( ) TEL： TEL：( ) ｶﾗｰ： 上級 する ・ □ 店頭申込 □ 中級 □にチェック 店頭にて申込み､お支払い ・ しない 型 － － 初級 cc ・ 初走行 （３回以下） 走行写真撮影 3500 円 ヘルメット 現金書留 □ 申込用紙と参加費用を同封し て､現金書留にて送金 （サーキット初） （走行料と合わせて 23,500 円） レザースーツ □ 才 排気量： （1０回未満） (ｾﾞｯｹﾝやｽﾃｯｶｰなどの目印) お支払方法 日 血液型 携帯 TEL （サーキット経験１０回以上） 月 ( ＋ ， － ) － オプション 申込み 19 年齢 〒□□□－□□□□ 緊急連絡先 希望クラス 希望クラス 生年月日 性別 ｶﾗｰ： ﾒｰｶｰ： ｶﾗｰ： ﾒｰｶｰ： 銀行振込 振込日 月 日 他人名で一緒に振込みをされた場合の振込み者名 （ ） ＜ 誓 約 書 ＞ 私は、2016 年 10 月 20 日に開催される鈴鹿サーキットフルコースチャレンジ走行会に参加し、本走行会の開催 趣旨及び規定に同意します。本走行会に於いて発生した私自身、もしくは同伴者に対しての事故及び損害の責任 追及、賠償請求を主催者及び開催関係者、サーキット側に決して行わない事を誓約いたします。又、私の親権者、 保護者、相続人関係者共々誓約いたします。私自身、同伴者に対して発生した事故及び損害がいかなる理由、場 合であっても変わりは有りません。又、施設使用中や転倒などにより施設およびコース設備に損傷をあたえた場 合、自らの責任として損傷箇所の修理に必要な費用の全額をお支払いいたします。 参加費用、その他の費用は申し込み完了後、いかなる場合が有っても返済請求はいたしません。 署名日 2016 年 月 日 本人署名 印 (必ず捺印してください。) ＊ 受領書等の返送は致しませんので、参加確認はお手数ですが TEL にてお願いいたします 弊社用記入欄 受付日 WEB 2016_5_28 ご入金日 受付 No 受付者 申込受付店
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