受験票・写真票再発行依頼

受験票・写真票再発行依頼
一般社団法人産業環境管理協会 公害防止管理者試験センター 殿
Mail:
[email protected]
FAX: 03-5209-7718
送信日時
平成28年
月
日
紛失 ・ 未着
再発行理由
いずれかに○を付してください。
受験者氏名
受験者ふりがな
姓
名
せい
めい
昭和・平成
生年月日
〒
現
住
年
月
日
-
所
(受験申込住所)
マンション名(
)
受験区分
(大気1種など)
受験地
(東京など)
連絡先電話番号
(必須)
FAX 番号
メールアドレス
その他
※1
受験票の再発行依頼は9月28日(水)17時必着までに試験センターに到着するように送信し
てください。
期日を過ぎてからの申請は如何なる理由でも受付けられません。