入札書

入
札
書
入札金額
百万
千
円
金
業務名
大津市国民健康保険特定保健指導等業務
大津市国民健康保険特定保健指導等業務（区域２〔北
等業務（区域２〔北部〕
（区域２〔北部〕）
入札金額内訳書
（消費税及び地方消費税を含まない）
（消費税及び地方消費税を含まない）
動機付け支援
円× 225 件＝
円（1）
積極的支援
円×
63 件＝
円（2）
利用勧奨
円×1,150 件＝
円（3）
チラシ作成
円×2,300 枚＝
円（4）
円
（1）+（2）+（3）+（4）合計金額
予定数量は計算式に記載のとおり
※ 入札書には単価のほかに合計金額を記入してください
※ 業者の決定は合計金額により行いますが、契約は単価をもって行います
※ 件数を保証するものではありません
大津市長様
上記の金額をもって、請負いたしたいので、仕様書、契約書案、大津市契約規則並びに
指示事項を承知して入札いたします。
平成２８年
月
日
住所
会社名
代表者職・氏名
（入札代理人）
（宛先）
契約担当者
大津市長
越直美
印
印
記入例
入
札
金額は、丁寧に分かりやすく記入すること。
書
（特に桁間違いに注意！！）
（特に桁間違いに注意！！）
入札金額
百万
千
円
金
業務名
大津市国民健康保険特定保健指導等業務（区域２〔北
大津市国民健康保険特定保健指導等業務（区域２〔北部〕
（区域２〔北部〕）
入札金額内訳書
（消費税及び地方消費税を含まない）
（消費税及び地方消費税を含まない）
動機付け支援
円× 225 件＝
円（1）
積極的支援
円×
63 件＝
円（2）
利用勧奨
円×1,150 件＝
円（3）
チラシ作成
円×2,300 枚＝
円（4）
円
（1）+（2）+（3）+（4）合計金額
ここの金額を
予定数量は計算式に記載のとおり
入札金額に記入
※ 入札書には単価のほかに合計金額を記入してください
※ 業者の決定は合計金額により行いますが、契約は単価をもって行います
※ 件数を保証するものではありません
大津市長様
上記の金額をもって、請負いたしたいので、仕様書、契約書案、大津市契約規則並びに
指示事項を承知して入札いたします。
平成２８年
日
大津市御陵町３番１号
会社名
大津市役所株式会社御陵支店
代表者職・氏名
大津太郎
（入札代理人）
（宛先）
契約担当者
大津市長
越直美
滋賀次郎
委任状を提出される場合は、「入札代
理人」の欄に代理人の氏名と押印（委
任状の「使用印鑑」と同じ印）をして
ください。
大津市役所
住所
御陵支店之印
業者登録申請書の本社（当該
申請書で支社・支店・営業所
長等に全権を委任している場
合はその支社・支店・営業所
等の）所在地を記入してくだ
さい。
個人の住宅の住所ではありま
せんのでご注意ください。
月
業者登録申請書で届けてある「使用印鑑」を押印してください。
必ずしも、実印や支店長印と同じではないので注意が必要です。
使用印鑑を丸・角両方で届けている場合は、両方押印してください
印

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