FAXを送る際は矢印の方向に送信してください。 事故報告書 報告日 20 年 月 日 代理店様情報 代理店名 電話番号 FAX番号 担当者名 代理店コード ー ※ ご記入いただいた代理店コードでの受付登録となります。 ご契約者様情報 保証番号 申込者名 物件名 号室 滞納内容 保証対象 賃料等 滞納月 滞納月 月分 月分 ① 滞納額 ①+② 円 ② 滞納額 滞納額の 合計 円 円 例）変動費／更新料／その他手数料等 保証対象外※ ※預り金等がある場合はその内容をご記入ください。 預り金 滞納内訳 入金日 20 年 月 日 入金額 円 ※ 保証対象外の滞納がある場合はその内訳を必ずご記入ください。 賃料等の振込口座 銀行 振込先 銀行名 信用金庫 組合 支店名 預金種目 普通 口座番号 当座 フリガナ 預金者名 賃料等の支払方法等 契約上の家賃支払日 契約上の賃料支払方法 通信欄 毎月 日までに 引落（ 日） 当月分 振込 翌月分 を支払う 代理店へ持参 賃貸人へ持参 契約以降に連絡先（電話番号）、勤務先等の情報に変更があった場合や、その他の連絡事項は下記にご記入ください。 事故報告受付後、弊社（JID）より「事故受付報告書」をFAXいたします。免責要件及び事故報告に関する制限は「保証約款」をご確認ください。 ● 滞納発生より41日以上70日以内の報告の場合：90％保証 ＜参考＞ ● 滞納発生より40日以内の報告の場合：100％保証 ● 滞納発生より91日以上の報告の場合：全額免責 ● 滞納発生より71日以上90日以内の報告の場合：50％保証 添付資料（写し） 賃貸契約書 現地案内図・平面図 ※新規のみ（再発時は不要） 記入漏れがないかご確認の上、添付資料（写し）と共に 03-5620-2918 までFAXください。 【お問合せ先】日本賃貸保証株式会社 調査受付部門 TEL.03-4232-2530 ※本書類は当社ホームページ（http://jid-net.co.jp/）からもダウンロードできます。 2016.05
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