様式５号 同種又は類似の工事の施工実績 商号又は名称 ○○工（工種・工法を指定する場合） （対象工事名： ） № １ 項目 工 工 事 名 称 等 事 ２ ３ 名 発注機関名 施 工 場 所 （都道府県名・市町村名） 契 約 金 額 施 工 期 間 円 年 月 日～ 年 月 発 注 形 態 単体／特定建設工事共同企業体（出資比率 日 円 年 月 日～ 年 月 日 ％） 規模・寸法 工 事 概 要 等 構 造 形 式 使用機材・数量 設 計 条 件 （注）１ 公告において明示した対象工事と同種又は類似の施工実績を３工事以内で、的確に判断できる必要最小限の具体的項目を設定する。 ２ 当該工事と同種又は類似の施工実績について作成してください（工事が完成しているもの） 。 ３ 契約書の写しを添付してください。 円 年 月 日～ 年 月 日
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