≪記載例≫ 様式第７号（その１）（第１０条関係） 佐倉市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金実績報告書 平成 28 年 10 月 15 日 （宛先）佐倉市長 届出者 住所 氏名 印字されていない場合は、 佐倉市海隣寺町９７番地 佐倉 電話番号 空欄のままで構いません 太郎 印 043-484-1111 スタンプ印（シャチ 年 月 日付け 第 号をもって佐倉市住宅用省エネルギー設備 ハタ等）不可 等設置費補助金の交付決定を受けた補助対象設備の設置が完了したので、佐倉市補助 金等の交付に関する規則第１３条の規定により、次のとおり報告します。 合計額を記入 補 助 金 交 付 決 定 額 工 事 完 了 日 170,000 円 平成 28 年 9月 30 日 添付書類 １ 事業結果報告書（様式第７号（その２）） 対象設備の設置工事完了日 ２ 補助対象設備の設置費に係る領収書及び内訳書の写し （太陽光システムは連携工事完了日） ３ 補助対象設備が太陽光発電システムの場合は、電力会社との電力受給契約締結 建売の場合は住宅の引渡日 を証する書類の写し ４ 補助対象設備が太陽光発電システムの場合は、売電が開始されたことを確認で きる書類の写し ５ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真（太陽光発電システムを設置した場 合は、住宅全体、太陽電池アレイ、パワーコンディショナの写真） ６ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類（太陽光発電システムの 場合は、最大出力合計値が確認できる書類の写し） ７ 住民票の写し又は届出避難場所証明書（３か月以内に発行されたもの） ８ その他市長が必要と認める書類 （その２） 事 設 備 太陽光発電システ 業 補助金交付 結 果 報 告 ≪記載例≫ 書 仕 補助対象経費※ 決定額（内訳） 70,000 円 1,230,000 円 ム 製造者名 型式名 様 ○○○○ ＡＢＣ123ＤＥ 欄内に書ききれない場合、 製造番号 別紙出力対比表参照 別紙参照としてください。 最大出力 家庭用燃料電池シ 100,000 円 2,000,000 円 製造者名 ３．５kW ○○○○ 品名番号 ステム （発電ﾕﾆｯﾄ）ＡＢ０−ＣＤ−ＥＦ (エネファーム) 消費 税抜額を （貯湯ﾕﾆｯﾄ）ＡＢ−ＣＤＥＦ1111 記入 製造番号ＣＤ０−ＥＦＧＨ0123 発電出力 円 円 0.25∼0.7kW 製造者名 定置用リチウムイ 品名番号 オン蓄電システム 製造番号 蓄電能力 円 円 製造者名 型番(※2) ｾｯﾄ ｴﾈﾙｷﾞｰ計測機器 エネルギー ｴﾈﾙｷﾞｰ集約機器 管 理 シ ス テ ム ﾓﾆﾀｰ （HEMS） 製造番号(※2) ｾｯﾄ ｴﾈﾙｷﾞｰ計測機器 ｴﾈﾙｷﾞｰ集約機器 ﾓﾆﾀｰ 円 円 製造者名 電気自動車等 型式名 充給電設備 製造番号 kwh 円 円 製造者名 太陽熱利用システ 型式名 ム 製造番号 集熱面積 円 地中熱利用システ 合計を記入 円 ㎡ 製造者名 型式名 ム 製造番号 合 計 170,000 円 3,230,000 円 ※1 「補助対象経費」は、消費税及び地方消費税相当額を控除した額を記入すること。 ※2 エネルギー管理システム（HEMS）については、エネルギー計測機器・エネルギー集約機器・モニターをパッケージ化した セットでの型番がある場合にはセット型番と製造番号を記載してください。 セット型番がない場合にはエネルギー計測機器・エネルギー集約機器・モニターそれぞれの型番と製造番号を記入してく ださい。 設置しない機器がある場合には空欄としてください。
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