※切り取らず、コピーして使用してください。 平成２８年度 実務経験証明書 平成 年 月 日 埼玉県社会福祉協議会会長 行 施設又は事業所の所在地 施設又は事業所の名称 代表者氏名 職印 （電話番号） （担当者氏名） 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明し、事実と相違ないことを確約します。 フリガナ 氏 生年月日 大正・昭和・平成 名 年 月 日生 施設又は事業所名 施設等の種別 職 直接対人援助業務 従事期間 ① 種 年 月 日 ～ 年 月 日（ 年 か月 日） 年 月 日 ～ 年 月 日（ 年 か月 日） 上記のうち連続して １か月以上業務に従事 しなかった期間 ② 差し引き ①－② （ 上記のうち業務に 日 従事した日数 年 か月 日） ※休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった 日数を除いて記入してください。 受験資格コード （010001 ※受験資格コードは昨年度以前と一部異なりますので、P.15～26 の受験資格コード一覧表 ～300901） または埼玉県社協ホームページで確認のうえ、６桁のコードを記入してください。 業務内容 【試験案内 P.29～33 の実務経験を証明する場合に限り、業務内容を具体的に記入してください。 】 （010001～300901 以外） （注意）実務経験証明書の記載内容を確認するため、埼玉県及び埼玉県社会福祉協議会の職員が雇用契約書や勤務記録などの書類の提出等を 求める場合があります。 １ 作成上の留意点を掲載している P.49「実務経験を証明する事業所の方へ」を読み、作成してください。 ２ 受験者の自書による証明書は認めません。 （事業所等を受験者自身が開業している場合を除く。P.35・36 参照。） ３ 記載内容に記入漏れ又は不備、不明な点がある場合は、再提出を求めることがあります。 ４ 「施設等の種別」欄は、具体的な施設の種別（特別養護老人ホーム、障害者支援施設、老人デイサービス事業等）を記入してください。 ５ 「業務内容」欄は、P.15～26 の受験資格コード一覧表に該当コードがない場合にのみ具体的に記入してください。なお、 「受験資格コード 一覧表」は埼玉県社協ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞでも公開しています。（http://www.fukushi-saitama.or.jp/） ６ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消 除する旨の規定がありますので、留意してください。 P.52～54 の記入例を参照してください。 （ 注 意 ） を よ ※切り取らず、コピーして使用してください。 記入例 く 読 み 、 記 入 し て く だ さ い 。 平成２８年度 実務経験証明書記入した日としてください。 平成 ２８ 年 ６ 月 １ 日 埼玉県社会福祉協議会会長 行 施設又は事業所の所在地 さいたま市浦和区高砂□－□－□ 施設又は事業所の名称 （社福）さくら会ヘルパーステーション針ヶ谷苑 代表者氏名 所長 さくら 太郎 職印 （電話番号）048－800－0000 （担当者氏名）浦和 花子 職印は、事業所の公的な申請に使用する 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明し、事実と相違ないことを確約します。 代表者印等を捺印してください。 フリガナ サイタマ アヤコ 生年月日 氏 埼玉 名 施設又は事業所名 大正・昭和・平成 彩子 ４４ 年 １ 月 １１ 日生 ヘルパーステーション針ヶ谷苑 業務従事期間・日数は正確 施設等の種別 直接対人援助業務 従事期間 ① 指定訪問介護事業所 職 訪問介護員 に記入してください。 種 平成２３年 ４ 月 １ 日 ～平成２８年 ５ 月 ３１日（ ５年 ２か月 ０日） 上記のうち連続して １か月以上業務に従事 平成２３年 ５ 月 １０ 日 ～平成２３年 ７ 月 ９ 日（ ０年 しなかった期間 ② ２か月 ０日） 差し引き ①－② （ ５年 ０か月 上記のうち業務に ０日） ※休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった １，３３５ 従事した日数 日 日数を除いて記入してください。 １ヶ月以上業務に従事しなかっ 受験資格コード ２ （010001 ～300901） ３ ０ ４ た期間がある場合はその期間を ０ １ 記入してください。 ※受験資格コードは昨年度以前と一部異なりますので、P.15～26 の受験資格コード一覧表 または埼玉県社協ホームページで確認のうえ、６桁のコードを記入してください。 受験資格コードを記入した場合は、業務内容欄の記入は不要です。 業務内容 【試験案内 P.29～33 の実務経験を証明する場合に限り、業務内容を具体的に記入してください。 】 （010001～300901 以外） （注意）実務経験証明書の記載内容を確認するため、埼玉県及び埼玉県社会福祉協議会の職員が雇用契約書や勤務記録などの書類の提出等を 求める場合があります。 １ 作成上の留意点を掲載している P.49「実務経験を証明する事業所の方へ」を読み、作成してください。 ２ 受験者の自書による証明書は認めません。 （事業所等を受験者自身が開業している場合を除く。P.35・36 参照。） ３ 記載内容に記入漏れ又は不備、不明な点がある場合は、再提出を求めることがあります。 ４ 「施設等の種別」欄は、具体的な施設の種別（特別養護老人ホーム、障害者支援施設、老人デイサービス事業等）を記入してください。 ５ 「業務内容」欄は、P.15～26 の受験資格コード一覧表に該当コードがない場合にのみ具体的に記入してください。なお、 「受験資格コード 一覧表」は埼玉県社協ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞでも公開しています。（http://www.fukushi-saitama.or.jp/） ６ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消 除する旨の規定がありますので、留意してください。 （ 注 意 ） を よ ※切り取らず、コピーして使用してください。 記入例 く 読 み 、 記 入 し て く だ さ い 。 平成２８年度 実務経験証明書 平成 ２８ 年 ６ 月 １ 日 埼玉県社会福祉協議会会長 行 施設又は事業所の所在地 さいたま市浦和区高砂□－□－□ 施設又は事業所の名称 （医） 代表者氏名 院長 さくら会針ヶ谷総合病院 さくら 一郎 （電話番号）048－800－0000 職印 （担当者氏名）浦和 花子 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明し、 事実と相違ないことを確約します。 対象国家資格の業務は資格の登録日が起算日とな フリガナ ウラワ ジロウ 生年月日 ります。職種、従事期間、従事日数、受験資格コード 氏 浦和 名 施設又は事業所名 施設等の種別 直接対人援助業務 従事期間 ① 大正・昭和・平成 をそれぞれ起算日以前の業務と分けて２段書きして 年 ２ 月 ２０ 日生 ください。 ３４ 次郎 針ヶ谷総合病院 医療法に規定する病院 平成２３ ４ １ 年 平成２３ 職 月 平成２３ 日 ～ ４ １１ 種 ４ 年 看護補助 看護師 １０ 月 平成２８ ３ ０ 日（ ３１ ０ 年 ４ １０ か月 １１ 日） ２１ 上記のうち連続して 年 １か月以上業務に従事 月 日 ～ 年 しなかった期間 ② 月 日（ 差し引き ①－② （ 上記のうち業務に ６ １３２９ 従事した日数 ２ ０ 受験資格コード （010001 ３ ６ 年 年 か月 か月 日） 日） ※休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった 日 ０ ０ 日数を除いて記入してください。 ７ ０ ０ ０ １ １ ※受験資格コードは昨年度以前と一部異なりますので、P.15～26 の受験資格コード一覧表 ～300901） または埼玉県社協ホームページで確認のうえ、６桁のコードを記入してください。 業務内容 【試験案内 P.29～33 の実務経験を証明する場合に限り、業務内容を具体的に記入してください。 】 （010001～300901 以外） （注意）実務経験証明書の記載内容を確認するため、埼玉県及び埼玉県社会福祉協議会の職員が雇用契約書や勤務記録などの書類の提出等を 求める場合があります。 １ 作成上の留意点を掲載している P.49「実務経験を証明する事業所の方へ」を読み、作成してください。 ２ 受験者の自書による証明書は認めません。 （事業所等を受験者自身が開業している場合を除く。P.35・36 参照。） ３ 記載内容に記入漏れ又は不備、不明な点がある場合は、再提出を求めることがあります。 ４ 「施設等の種別」欄は、具体的な施設の種別（特別養護老人ホーム、障害者支援施設、老人デイサービス事業等）を記入してください。 ５ 「業務内容」欄は、P.15～26 の受験資格コード一覧表に該当コードがない場合にのみ具体的に記入してください。なお、 「受験資格コード 一覧表」は埼玉県社協ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞでも公開しています。（http://www.fukushi-saitama.or.jp/） ６ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消 除する旨の規定がありますので、留意してください。 （ 注 意 ） を よ ※切り取らず、コピーして使用してください。 記入例 く 読 み 、 記 入 し て く だ さ い 。 平成２８年度 実務経験証明書 平成 ２８ 年 ６ 月 １ 日 埼玉県社会福祉協議会会長 行 施設又は事業所の所在地 さいたま市浦和区高砂□－□－□ 施設又は事業所の名称 （社福）さくら会デイサービス針ヶ谷苑 代表者氏名 所長 さくら 太郎 職印 （電話番号）048－800－0000 （担当者氏名）浦和 花子 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明し、事実と相違ないことを確約します。 フリガナ ウラワ シロウ 氏 浦和 四朗 名 施設又は事業所名 施設等の種別 直接対人援助業務 従事期間 ① 同一事業所内の異動により職種が変わった場合、 生年月日 職種、従事期間、従事日数、受験資格コードをそれ 大正・昭和・平成 ぞれ２段書きしていただいても結構です。 ５９ 年 １２ 月 １８ 日生 デイサービス針ヶ谷苑 老人デイサービスセンター 平成２３ ４ 年 平成２７ １ 平成２７ 月 ４ 職 日 ～ １ ３ 年 平成２８ 介護職員 生活相談員 種 ３１ 月 ５ ４ 日（ ３１ ０ 年 １ ０ か月 ２ 日） ０ 上記のうち連続して 年 １か月以上業務に従事 月 日 ～ 年 しなかった期間 ② 月 日（ 差し引き ①－② （ 上記のうち業務に ９６０ ３００ 従事した日数 ２ ２ 受験資格コード （010001 ３ ２ 年 年 か月 か月 日） 日） ※休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった 日 ０ １ 日数を除いて記入してください。 ３ ０ ０ ０ １ １ ※受験資格コードは昨年度以前と一部異なりますので、P.15～26 の受験資格コード一覧表 ～300901） または埼玉県社協ホームページで確認のうえ、６桁のコードを記入してください。 業務内容 【試験案内 P.29～33 の実務経験を証明する場合に限り、業務内容を具体的に記入してください。 】 （010001～300901 以外） （注意）実務経験証明書の記載内容を確認するため、埼玉県及び埼玉県社会福祉協議会の職員が雇用契約書や勤務記録などの書類の提出等を 求める場合があります。 １ 作成上の留意点を掲載している P.49「実務経験を証明する事業所の方へ」を読み、作成してください。 ２ 受験者の自書による証明書は認めません。 （事業所等を受験者自身が開業している場合を除く。P.35・36 参照。） ３ 記載内容に記入漏れ又は不備、不明な点がある場合は、再提出を求めることがあります。 ４ 「施設等の種別」欄は、具体的な施設の種別（特別養護老人ホーム、障害者支援施設、老人デイサービス事業等）を記入してください。 ５ 「業務内容」欄は、P.15～26 の受験資格コード一覧表に該当コードがない場合にのみ具体的に記入してください。なお、 「受験資格コード 一覧表」は埼玉県社協ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞでも公開しています。（http://www.fukushi-saitama.or.jp/） ６ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消 除する旨の規定がありますので、留意してください。 ※切り取らず、コピーして使用してください。 ※本票を用いた方は、見込んだ内容が確定した時点で実務経験証明書を提出してください（１０月１３日 （木）必着） 。期限までに提出されないと、実務経験を満たさなかったものとして、試験が無効になります。 平成２８年度 実務経験見込証明書 平成 年 月 日 埼玉県社会福祉協議会会長 行 施設又は事業所の所在地 施設又は事業所の名称 代表者氏名 職印 （電話番号） （担当者氏名） 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明し、事実と相違ないことを確約します。 フリガナ 氏 生年月日 大正・昭和・平成 名 年 月 日生 施設又は事業所名 施設等の種別 職 直接対人援助業務 年 従事期間 ① 月 日 ～ 年 種 月 日（ 年 か月 日） ※最長で試験日前日（１０月１日）まで見込んで記入することができます。 上記のうち連続して 年 １か月以上業務に従事 月 日 ～ 年 しなかった期間 ② 月 日（ 差し引き ①－② （ 上記のうち業務に 日 従事した日数 年 年 か月 か月 日） 日） ※休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった 日数を除いて記入してください。 受験資格コード （010001 ※受験資格コードは昨年度以前と一部異なりますので、P.15～26 の受験資格コード一覧表 ～300901） または埼玉県社協ホームページで確認のうえ、６桁のコードを記入してください。 業務内容 【試験案内 P.29～33 の実務経験を証明する場合に限り、業務内容を具体的に記入してください。 】 （010001～300901 以外） （注意）実務経験証明書の記載内容を確認するため、埼玉県及び埼玉県社会福祉協議会の職員が雇用契約書や勤務記録などの書類の提出等を 求める場合があります。 １ 作成上の留意点を掲載している P.49「実務経験を証明する事業所の方へ」を読み、作成してください。 ２ 受験者の自書による証明書は認めません。 （事業所等を受験者自身が開業している場合を除く。P.35・36 参照。） ３ 記載内容に記入漏れ又は不備、不明な点がある場合は、再提出を求めることがあります。 ４ 「施設等の種別」欄は、具体的な施設の種別（特別養護老人ホーム、障害者支援施設、老人デイサービス事業等）を記入してください。 ５ 「業務内容」欄は、P.15～26 の受験資格コード一覧表に該当コードがない場合にのみ具体的に記入してください。なお、 「受験資格コード 一覧表」は埼玉県社協ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞでも公開しています。（http://www.fukushi-saitama.or.jp/） ６ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消 除する旨の規定がありますので、留意してください。 P.56 の記入例を参照してください。 ※切り取らず、コピーして使用してください。 （ 注 意 ） を よ く 読 み 、 記 入 し て く だ さ い 。 ※本票を用いた方は、見込んだ内容が確定した時点で実務経験証明書を提出してください（１０月１３日 記入例 （木）必着） 。期限までに提出されないと、実務経験を満たさなかったものとして、試験が無効になります。 記入した日としてください。 平成２８年度 実務経験見込証明書 平成 ２８ 年 ６ 月 １ 日 埼玉県社会福祉協議会会長 行 施設又は事業所の所在地 さいたま市浦和区高砂□－□－□ 施設又は事業所の名称（社福）さくら会特別養護老人ホーム針ヶ谷苑 代表者氏名 施設長 さくら 太郎 （電話番号）048－800－0000 職印 （担当者氏名）浦和 花子 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明し、事実と相違ないことを確約します。 フリガナ 氏 サイタマ 埼玉 名 施設又は事業所名 施設等の種別 直接対人援助業務 従事期間 ① サクラ 生年月日 職印は、事業所の公的な申請に使用する代表 大正・昭和・平成 者印等を捺印してください。 さくら ５１ 年 ２ 月 １１ 日生 特別養護老人ホーム針ヶ谷苑 特別養護老人ホーム 職種 平成２３年 ８ 月 １６ 日 介護職 ～平成２８年 ８ 月 １５日（ ５年 ０か月 ０日） ※最長で試験日前日（１０月１日）まで見込んで記入することができます。 上記のうち連続して 年 １か月以上業務に従事 月 日 ～ 年 しなかった期間 ② 月 日（ 差し引き ①－② （ 上記のうち業務に １，１００ 従事した日数 日 年 年 か月 か月 日） 日） ※休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった 日数を除いて記入してください。 受験資格コード ２ （010001 ～300901） ３ ０ ３ ０ １ ※受験資格コードは昨年度以前と一部異なりますので、P.15～26 の受験資格コード一覧表 ０ または埼玉県社協ホームページで確認のうえ、６桁のコードを記入してください。 受験資格コードを記入した場合は、業務内容欄の記入は不要です。 業務内容 【試験案内 P.29～33 の実務経験を証明する場合に限り、業務内容を具体的に記入してください。 】 （010001～300901 以外） （注意）実務経験証明書の記載内容を確認するため、埼玉県及び埼玉県社会福祉協議会の職員が雇用契約書や勤務記録などの書類の提出等を 求める場合があります。 １ 作成上の留意点を掲載している P.49「実務経験を証明する事業所の方へ」を読み、作成してください。 ２ 受験者の自書による証明書は認めません。 （事業所等を受験者自身が開業している場合を除く。P.35・36 参照。） ３ 記載内容に記入漏れ又は不備、不明な点がある場合は、再提出を求めることがあります。 ４ 「施設等の種別」欄は、具体的な施設の種別（特別養護老人ホーム、障害者支援施設、老人デイサービス事業等）を記入してください。 ５ 「業務内容」欄は、P.15～26 の受験資格コード一覧表に該当コードがない場合にのみ具体的に記入してください。なお、 「受験資格コード 一覧表」は埼玉県社協ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞでも公開しています。（http://www.fukushi-saitama.or.jp/） ６ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消 除する旨の規定がありますので、留意してください。
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