湯沢町一時保育申込書 年 月 日 湯沢町長様 住所 ふ り が な 保護者名 印 一時保育について、次のとおり申し込みます。 電話（自宅） ふりがな 児童名 緊急連絡先 生年月日 平成 年 月 日 歳 ヶ月 ふりがな 氏名 住所 電話 申し込み理由 行き先を記入ください 食事提供 ・給食 平成 希望する 日・時 平成 平成 ・弁当持参 年 年 年 月 月 月 ・おやつ 日 時 日 時 曜日 分 ～ 曜日 分 ～ 時 分まで 時 分まで 日 時 曜日 分 ～ 時 分まで 決定してよろしいか伺います。 課長 係長 ・おやつ持参 一時保育料 初めの 2 時間まで ５００円 その後 1 時間 ２００円 備考 2 時間 500 円＋（ ）時間 200 円 合計 円
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