すみれ児童センター 『 ピーターパン 』 申込書 ふ り が な 児 童 名 組 氏名 所 属 小学校 臨 時 希 望 日 年 組 月 日 （ ）より 時 分まで 月 日 （ ） より 定 期 時 分 まで 月 日 （ ） まで ふ り が な 保 護 者 名 住所 学童保育中の 緊急連絡先 電話 携帯 備 考 ※ ピーターパンは小学校３年生まで、卒園児対象となります。ご了承下さい。 すみれ児童センター 『 ピーターパン 』 申込書 ふ り が な 児 童 名 組 氏名 所 属 小学校 臨 時 希 望 日 年 組 月 日 （ ）より 時 分まで 月 日 （ ） より 定 期 時 分 まで 月 日 （ ） まで ふ り が な 保 護 者 名 住所 学童保育中の 緊急連絡先 電話 携帯 備 考 ※ ピーターパンは小学校３年生まで、卒園児対象となります。ご了承下さい。
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