※受付番号 平成２８年度埼玉県介護支援専門員実務研修受講試験申込書 ※受験番号 記入例 平成２８年 ６月 ３日 埼玉県社会福祉協議会会長 行 関係書類を添えて、埼玉県介護支援専門員実務研修受講試験の受験を申し込みます。 下記に記載した内容については、事実と相違ないことを確約します。 ① ﾌﾘｶﾞﾅ 署 名 サイタマ アヤコ 性別 埼玉 彩子 （自筆で記載） 生 年 １ 男 １ 大正 ２ 昭和 ２ 女 ４４年 月 日 ３ 平成 １月 １１日（ ４７）歳 〒 ３３０ － ８５２９ ② さいたま市浦和区針ヶ谷４丁目２番６５号 （住民票記載の住所） 現 住 所 連 現 勤 絡 ※日中連絡のつく電話番号を記入してください。 先 自宅電話番号：048-100-9999 勤務先電話番号：048-800-0000 現 職 種 名 名 称 務 先 ※勤務先への連絡可否（ 可 ・ 否 ） ③ 携帯電話番号：090-9999-0000 住 所 ヘルパーステーション針ヶ谷苑 介護職 〒３３０ － □□□□ さいたま市浦和区高砂□－□－□ ④１ 受験回数（P.35 表中 8 参照） 受験地の基準（P.10 の 2 参照） ２ 2 回目以降（実務経験証明書提出年度（直近） 平成 初回 年度） １ 現在、埼玉県内で該当する業務に従事している ２ 現在、該当する業務に従事していない（無職を含む）が、住所地が埼玉県である ⑤ 身体障害等による特別措置の希望（点字、 １ 希望しない ２ 希望する（→P.66～70 の必要書類を提出） 拡大印刷等）（P.8 の 9 参照） 対象資格 対象資格コード（A～T）（P.37 の 4 参照） １ 准看護師 Ｇ ⑥ ２ 介護福祉士 取得・登録年月日（P.35 表中 6 参照） ⑦ Ｋ 平成８年 ４月 １０日 平成２年 ４月 １５日 ３ 年 ⑧ 直近で提出した実務経験証明書の内容は不明 （ 省 略 受 験 の 場 合 も 必 ず 記 入 ） 実 務 経 験 証 明 書 の 内 容 （ 新 し い 順 に 記 入 ） 月 日 □ 左記のうち業務 直接対人援助業務従事（見込）期間 施設又は事業所名 に従事した日数 ① ⑨年 月 日～ 年 月 日（ ⑩年 か月 日） 日間 ② 年 月 日～ 年 月 日（ 年 か月 日） 日間 ③ 年 月 日～ 年 月 日（ 年 か月 日） 日間 ④ 年 月 日～ 年 月 日（ 年 か月 日） 日間 年 月 日～ 年 月 日（ 年 か月 日） 日間 ⑤ ※⑥以降は裏面へ 通 算（①～⑩） ※□□□資格証明書 期間： 年 □□□実務経験証明書 ※相談 ※相談 ※ （22） （30） 審査 か月 □□□実務見込 日 □□□資格見込 従事日数： 日間 □□□払込票 □□□省略 ① 戸籍の記載どおりに記入してください。 ② 住民票上の住所を記入してください。 ③ 勤務先へ連絡する場合があるので、可否のいずれかに○印をつけてください。 ④ 埼玉県での受験が２回目以降（平成２３～２７年度に限る）であって、結果通知書の 写しによる受験（省略受験）を希望する場合は、直近で実務経験証明書を提出した 年度（平成２３～２７年度に限る）を記入してください。 注）省略受験ができるのは、平成２０～２４年度に埼玉県に実務経験証明書を提出 ⑤ 希望しない場合は１に○印をつけてください。 している場合のみです。 ⑥ １に○印をつけてください。 ⑥ 対象となる国家資格等のコードを P. 37 で確認し記入してください。 希望する場合は２に○印をつけて、P.62 を読み、必要書類を添付してください。 ⑦ 資格証は取得・登録日がわかるよう写しをとり、申込書に添えて提出してください。 ⑧ 省略受験で直近で提出した実務経験証明書の内容が不明の場合は☑をつけてくだ さい。 ⑨ 実務経験証明書の内容を転記してください。 ⑩ （ ）内には実務経験証明書の「直接対人援助業務従事期間」のうち「連続して１か 月以上業務に従事しなかった期間」を除いた従事期間を記入してください。 省略受験の場合も、直近で提出した実務経験証明書の「施設又は事業所名」、「直接 対人援助業務従事期間」は記入してください。 《 試験申込書記入上の注意点 》 （１）黒又は青色のボールペン又は万年筆を使用して、楷書ではっきりと記入してください。鉛筆書きは認めません。 （２）誤って記入した場合は、その部分を二重線で消し、訂正してください。 （３）「署名」、「生年月日」は、戸籍の記載どおりに記入してください。 「署名」欄は、申込者本人が自筆で記入してください。ただし、身体障害等により自筆による署名が困難な場合は、代筆に より記入し、その旨を明記してください。 （４）「現住所」欄は、住民票上の住所を記載し、市区町村名、字、番地、○○様方（アパート、マンション等の場合は、名称、 室名、室番）まで正確に記入してください。 （５）「連絡先」は、問い合わせに必要ですので日中連絡のつく電話番号を必ず記入してください。 （６）「現勤務先」欄は、現在、特に勤務をしていない方は記入不要です。 （７）「現職種名」欄は、現在の職種を記入してください。 （８）「受験回数」欄は、本試験の受験回数を「１ 初回」「２ ２回目以降」から選び○印を付すとともに、結果通知書（合否 に関する通知）の写しを実務経験証明書に替える場合には、実務経験証明書を直近で提出した年度を記入してください。（ 平成２３年度以降が有効です。） （９）「受験地の基準」欄は、受験申込みの時点で、埼玉県で受験可能な受験地の条件（P.10 の 2 参照）に該当しているかを記入 するものです。 「１」 「２」の何れかに必ず○印を付してください。 （10）「身体障害等による特別措置の希望」欄は、「１ 希望しない」「２ 希望する」の何れかに○印を付してください。 （11）「対象資格」欄は、該当する資格の名称、対象資格コード及び取得・登録年月日を記入してください。 （12）「実務経験証明書の内容」欄は、添付されている実務経験証明書及び実務経験見込証明書の新しいものから、施設又は事業 所名、従事期間及び従事日数を記入し、通算の期間等を記入してください。また、平成２３年度以降の結果通知書により実務 経験証明書を省略する場合は、直近で提出した実務経験証明書の「施設又は事業所名」、「直接対人援助業務従事期間」を記入し てください。不明の場合は□にチェックを入れてください。 （13）受験整理票の「氏名」欄を記入し、写真欄に写真（裏面に氏名を記入）をしっかりとはり付けてください。 切 （14）「払込受領書」又はその写しを試験申込書裏面の指定の箇所にはり付け、払込人番号（７桁）を記入してください。 り 離 （15）※欄は、記入しないでください。（太枠のみ記入してください。） さ 切り離さないこと な い こ 受 験 整 理 票 と ※ 受験番号 試験会場 ※ 氏 氏名を記入 してください。 名 埼玉 彩子 写真の裏面に氏名を記入し、 はり付け、さらにその上から 透明なセロハンテープで上下 ●写真についての注意点 を補強してください。 3.0 ㎝ ・写真の裏面に氏名を記入し、はり付け、さらにその上 3.5 ㎝ から透明なセロハンテープで上下を補強してください。 ・出願前 6 か月以内に撮影した無帽、無背景、上半身の もの（カラー、白黒可） ・スナップ写真は厳禁 写真が剥がれてしまうことがあるため、裏面に氏名を 記入してから、しっかりとはり付けてください。
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