大会参加申込書 - 壬生FCユナイテッド

大会参加申込書
平成２８年度
大会名
地区理事確認印
第29回下都賀学年別大会　5年の部 (下都賀U-11地域リーグ大会)
地　区　名北那須　・　塩南　・　宇河　・　上都賀　・　芳賀　・　下都賀　・　両毛　（該当地区を○で囲む）
チーム名壬生FCユナイテッド A
チーム名が１１文字以上のチームだけ、略称
（全角のみ１０文字以内）を記入してください。
※略称
代表者名柏崎一之
バス利用
大型　中型　小型（マイクロ）　利用しない
連絡者名篠原光広
住　所
〒321-0224
級
帯同審判員名
登　録　番　号
下都賀郡壬生町表町11-18
4
篠原光広
R001148945
0282（　82　）3084
4
石川順一
R001148918
4
佐藤彦巳
R003930003
上吉原信
R009642960
電話番号
氏　名
指導者登録番号
監督名
福富　敦
C級 C000166573
4
コーチ名
(2名まで)
石川順一
D級 C000147912
4
佐藤彦巳
D級 C000523290
※記入された代表者，監督，コーチのみベンチ入り可
№ 位置
選手氏名
登録番号
118 GK
石岡崚太
0505160143
5
46
MF
齋藤大翼
0510040058
5
49
MF
早乙女　大河
0506210054
5
55
MF
福田湊斗
0509130058
5
89
FW
赤羽根千渚
0509070114
5
88
MF
渡辺隼翼
0505180044
5
90
MF
白久陽都
0601110039
5
94
MF
生田目蓮
0511090038
5
107 MF
坂本遥大
0509060105
5
117 MF
栗原空
0510130121
5
本大会の帯同審判員名と登録番号を記入
学年 № 位置
選手氏名
登録番号
学年
120 DF
斉藤拓真
0603060119
5
112 DF
長山秀平
0509250087
5
①　№は背番号を記入　②　位置はＧＫ，ＤＦ，ＭＦ，ＦＷで記入　③　登録番号は選手証個人登録番号
ォー
ユ
ニ
フ
ム
の
色
②①
縞色
模を
様文
は字
簡で
単記
に入
線
を
記
入
フィールド正
フィールド副
Ｇ　Ｋ　正
Ｇ　Ｋ　副
赤
緑
白
黄青
本大会に参加申し込
みます。
平成 28年　5月 29日
青
青
白
黒
緑
白
赤
緑
代表者氏名
柏崎一之
※　チーム名略称は、組み合せなどのプログラム及び新聞等の記載時に使用させていただきます。
栃木県少年サッカー連盟
※　３部作成し，地区理事に申し込む。

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