2 0 1 7 年度 （平成 29 年度） 外国人留学生募集要項 大学院修士課程・国際火災科学研究科 目 次 １．募集人数 … ………………………………………………… ２．出願資格 … ………………………………………………… ３．出願期間、選考日程・選考方法・場所 … ……………… ４．出願書類及び出願方法 出願方法 … ………………………………………………… 出願書類 … ………………………………………………… 入学検定料 … ……………………………………………… ５．合格発表 … ………………………………………………… ６．入学手続 … ………………………………………………… ７．入学志願についての注意事項 … ………………………… ８．初年度納付金（2017年度）………………………………… ９．修士課程担当教員及び研究分野一覧表………………… ◆ 入学願書等必要出願書類一覧表 … ……………………… コード表 … …………………………………………………… 〈付録〉 入学願書① 推薦状② 入学検定料納付票③ １ １ ２ ３ ３ ４ ８ ８ ８ ９ ９ 10 10 □入学願書等提出と入学試験に関する問い合わせ 東 京 理 科 大 学 入試課 〒162-8601 東京都新宿区神楽坂1 - 3 1 - 3 Kagurazaka, Shinjuku-ku, Tokyo 162-8601 JAPAN 電 話 （国内） 03−5228−7437 （国外） ＋81−3−5228−7437 ＦＡＸ （国内） 03−5228−7444 （国外） ＋81−3−5228−7444 E-mailnyushi_kagu＠admin.tus.ac.jp アドミッションポリシー【入学者受け入れの方針】 【大学院】 １．修士課程においては、学士課程で養った十分な基礎能力をもとに、専門分野で自ら課題を 発見し解決する研究意欲のある人、又は、高度の専門性を要する職業等に必要な能力の修 得を目指す人を求める。 【国際火災科学研究科火災科学専攻】 １．都市・建築空間における火災リスクを制御するため、火災安全性能評価とこれを用いた設 計体系確立に関する最先端の研究成果を利用し、有効な対策を選定できる高度の専門的職 業人を養成することを目的とする。 ２．変容する都市・建築空間の火災リスクの急増に対応するため、広く留学生を受け入れ、１． の教育を行い、母国で有効に実践できる人材を養う。 ３．社会人として１．の課題に取り組む人に門戸を開き、高度の専門的職業人を養成する。 １．募 集 人 数 夏期日程 ８名 冬期日程 ８名のうち若干名 ２．出 願 資 格 大学院修士課程 次に該当する者で、A〜Cいずれかの資格要件を満たすもの 日本国籍を有しない者で、かつ日本国の永住許可を得ていないもの A 外国において、学校教育における16年の課程を修了した者及び2017年３月31日までに 修了見込みの者 大学卒業までに16年を要しない国からの外国人留学生で、下記の条件を満たし、かつ 2017年３月31日までに22歳に達する者 B ⃝大 学教育修了後日本国内又は国外の大学、国立大学共同利用機関等これに準ず る研究機関において、研究生、研究員等として相当期間研究に従事した者及び2017 年３月31日までにその資格を有する見込みのある者で、本学大学院が我が国の大学 を卒業した者と同等以上の学力があると認めたもの（※下記注意事項参照） C 外国において、学校教育における15年の課程を修了した者又は修了見込みの者で、所 定の単位を優れた成績をもって修得したものと本学大学院において認めたもの （※下記注意事項参照） （注意事項）修士課程志願者で、資格要件B、Cにより出願する者は資格審査が必要となりますので、必ず事前に理学 部事務課へ電話等により問い合わせのうえ、出願書類を、願書受付開始日の１ヵ月前までにすべて提出して ください。 − 1 − □出願資格（大学院修士課程）についての注意事項 次のいずれかに該当する者は留学生としての出願資格がありません（一般の入学試験での 受験となります）。 ① 日本で大学学部４年間の教育を受けた者 ② 「定住者」「家族滞在」等の在留資格で日本に在住している者 ３．出願期間、選考日程・選考方法・場所 入試種別 出願期間 試験科目、選考日時等 選考場所 夏期日程 2016年７月31日（日） 2016年７月１日（金） 英 語（９：00 ～９：50） 神楽坂キャンパス 数 学（10：00 ～10：50） ※詳細は選考日に１号館前 ７月12日（火） 小論文（11：00 ～11：50） に掲示します。 【郵送必着】 面 接（14：00 ～） 冬期日程 2017年２月19日（日） 2017年１月10日（火） 英 語（９：00 ～９：50） 神楽坂キャンパス 数 学（10：00 ～10：50） ※詳細は選考日に１号館前 １月27日（金） 小論文（11：00 ～11：50） に掲示します。 【郵送必着】 面 接（14：00 ～） 英 語 出 題 範 囲：科学技術の学習に必要な英語を理解し、使用できる程度の英語力（長文読解・ 英作文）をみる。 数 学 出 題 範 囲：１．式と証明・高次方程式、２．図形と方程式、３．いろいろな関数、４．微 分・積分の考え（多項式関数に限る）、５．場合の数と確率 小論文出題範囲：火災科学に関する課題に対して論理的な思考能力・表現力を問う。 ○国外から出願する場合は、書留速達の航空便で出願書類郵送先（３ページ参照）へ郵送してく ださい。国外から出願する場合は、出願期間前でも願書を受理します。 ○国内から出願する場合は、書留速達で出願書類郵送先（３ページ参照）へ郵送してください。 ※ 書類不備又は締切日を過ぎた出願書類は出願が認められませんので十分注意してください。 （注） 指導を希望する教員、又は教員が未定の場合は専攻の幹事と、事前に必ず連絡をとり、 指示を受けてください。 研 究 科 問 合 せ 部 署 国際火災科学研究科 東京理科大学 理学部事務課 国際火災科学研究科係 電 話 番 号 03−5228−8121（直） ※ 研究指導教員及び研究分野は９ページの修士課程担当教員及び研究分野一覧表をご参照くだ さい。 ※ 入学願書のE学習又は研究の目的と計画欄に、希望する指導教員名を記入してください。 − 2 − 入学願書に記載された個人情報の取り扱いについては、以下のとおりとします。 ⒜ ①入学試験実施（出願処理、試験実施） ②合格発表 ③入学手続とこれらに付随する 事項を行うために使用する場合があります。 ⒝ 学校法人東京理科大学が設置する大学の広報活動（募集要項やパンフレット等の送付及 び入試情報の送信）に使用する場合があります。 上記以外の目的に使用することはありません。 ４．出願書類及び出願方法 出願方法 下記の出願書類を封筒に入れて、出願期間内に「書留速達」にて郵送してください。 〒162-8601 東京都新宿区神楽坂１−３ 東京理科大学 入試課 １－３ Kagurazaka, Shinjuku-ku, Tokyo 162-8601 JAPAN 出願書類 次のすべての書類を提出してください。 （10ページ「入学願書等必要出願書類一覧表」参照） 〈注意事項〉 ⃝出願書類が日本語又は英語以外の言語で書かれている場合は、必ず公的機関又は日本 語学校が証明する日本語訳又は英語訳を添付してください。 ⃝証明書は原則的には原本を提出してください。証明書の原本を提出できない者は、 certified true copy（原本から正しく複製されたものであることを証明したコピー）を 提出してください。 ⑴ 入学願書（必ず本人が記入してください）〔所定用紙①〕 ※⑵ 最終出身学校の卒業証明書又は卒業見込証明書 ※⑶ 最終出身学校の成績証明書 ※⑷ 出願時点から３ヶ月以内に発行された推薦状〔所定用紙②〕 最終出身学校（外国）の学長〈校長〉又は指導教員による推薦状（政府機関の発行した 推薦状によって代えることができます。ただし、紹介状、日本語学校等発行の推薦状をもっ て推薦状に代えることはできません。）また、英語文・日本語文以外は、翻訳（英語・日本語） してください。 ※⑵⑶⑷でいう「最終出身学校」とは、志願する課程の資格要件を満たす教育を修了した学校 となります。 ⑸ 住民票の原本（出願のとき日本国内に居住している方のみ提出） 出願時点で３ヶ月以内に発行されたもので、在留資格・在留期間が明記されたものを提 出してください。 ※住民票は、マイナンバーの記載がないものを提出してください。 ⑹ 写真（４×３cm）１枚 所定の大きさ（たて４cm×よこ３cm）のカラー写真を全面貼付してください。 − 3 − ◇ 写真について １）たて４cm ×よこ３cm のカラー写真を提出してください。 ２）この写真は学生証用として使用いたします。 ３）写真は次の条件のものを使用してください。 a：カラー b：枠なし c：正面、上半身、脱帽、眼鏡使用者は着用のこと d：最近３ヶ月以内に撮影したもの e：スナップ写真は不可 f ：髪が目にかかっているもの、目を閉じているもの，枠内に顔全体が納まって いないものは不可 ４）写真裏面に研究科専攻、氏名を油性サインペン（ボールペン不可）で記入して ください。 ⑺ パスポートの写し 氏名、生年月日、パスポート番号、写真のページの写し ⑻ （日本国内居住者）受験番号通知用封筒（長３サイズ） 封筒の宛先は入学願書に記載した住所および氏名を記入してください。速達郵送362円 分の切手を貼付してください。 ⑼ 入学検定料納付票（Ａ票）〔所定用紙③〕 ⑽ 在留カードの表面・裏面の写し（日本国内居住者のみ） 入学検定料 入学検定料は35,000円です。 現金自動入出金機（ATM）やインターネットバンクからの入金は一切受け付けられませんので、 ご注意下さい。 ［日本国内居住者］ 納入方法は次の２つの方法があります。 ①銀行窓口 ・全国どこの銀行からでも振り込むことができます（ＡＴＭ、インターネットバンク不可）。 ・三菱東京ＵＦＪ銀行の本支店から振り込む場合に限り手数料が不要になります。 ・所定の入学検定料納付票（Ａ票）・領収書（Ｂ票）及び振込依頼書（Ｃ票）に必要事項 を記入し、銀行窓口より「電信扱」で振り込んでください。 ・入学検定料を振り込み後、その場でＡ票及びＢ票に銀行の収納印が押されていることを 必ず確認してください。 ※ 銀行収納印が押されていない場合は、入学検定料を納入したことになりません。 ・領収書（Ｂ票）は「本人保管用」ですので、各自で切り離し大切に保管してください。 ・振込依頼書（Ｃ票）は、振り込み後、銀行が切り離し保管します。 − 4 − ②コンビニエンスストア ・パソコンまたは携帯電話から事前申込みをした後、コンビニエンスストアのレジにて払 い込みを行います。 ・セブン‐イレブン、サークルＫ、サンクス、ローソン、ファミリーマート、ミニストッ プで払い込みができます。 ・コンビニエンスストアに入学検定料を支払った際に発行される「入学検定料・選考料取 扱明細書」の「収納証明書（振込金額、氏名が印字されているもの）」部分を切り取り、 入学検定料納付票（Ａ票）に貼付して本学に送付してください。この方法による場合、 領収書（Ｂ票）と振込依頼書（Ｃ票）は必要ありませんので、切り離して破棄してくだ さい。 ※ 入学検定料納付票（Ａ票）に収納証明書が貼付されていない場合や収納証明書のコ ピーが貼付されている場合は、入学検定料を納入したことにはなりません。 ・お支払い方法の詳細については、次ページを参照してください。 ［日本国外居住者］ クレジットカード インターネット上の「入学検定料支払決済サイト」（https://e-shiharai.net/card/）にア クセスして所定の申込手続を完了させてください。「カテゴリ選択」では、７ページのと おり選択してください。 ○納入は、土・日・祝日を問わず、24時間いつでも可能です。ただし、日本時間が基準と なります。（最終納入日は、23時までに決済を完了させてください。） ○納入に使用するカードは、志願者以外の名義でも構いません。ただし、家族等が代理で 手続をする場合でも、「基本情報」には必ず志願者本人の情報を入力してください。 ○納入手続き終了後、「入学検定料・選考料 取扱明細書」を２枚印刷し、１枚は「収納 証明書」部分を切り取り、入学検定料納付票（Ａ票）の所定欄に貼付してください。も う１枚はお手元で大切に保管してください。 ・お支払い方法の詳細については、７ページを参照してください。 − 5 − 東京理科大学 大学院留学生国内用コンビニ収納手順書 コンビニエンスストアでの入学検定料払込方法 国内居住者のみ 入学検定料はコンビニエンスストア「セブン-イレブン」 「サークルＫ」 「サンクス」 「ローソン」 「ミニストップ」 「ファミリーマート」で24時間いつでも払い込みが可能です。 1 Webで事前申込み ※一部の携帯電話（旧機種または特定機種）は利用できない場合があります。 本学HP 画面の指示に従って必要事項を入力し、 お支払いに必要な番号を取得してください。 からも アクセス できます！ https://e-shiharai.net/ ※番号取得後に入力ミスに気づいた場合はその番号では支払いを行なわず、 もう一度入力し直して、新たな番号を取得してお支払いください。 支払い期限内に代金を支払わなかった入力情報は、自動的にキャンセルされます。 2 コンビニでお支払い ●入学検定料はATMでは振り込みできません。必ずレジでお支払いください。 ●店頭端末機の画面デザイン等は、予告なく変更される場合があります。 【お客様番号（11ケタ）】 【確認番号（4ケタ）】 【オンライン決済番号 （11ケタ）】 【払込票番号（13ケタ） 】 へ ●レジにて 「インターネット支払い」と 店員に伝え、印刷した 【払込票】 を渡すか、【払込票番号】を 伝えてお支払いください。 マルチコピー機は使用しません お支払い後、必ず「入学検定料・選考料 取扱明細書」 （チケット）を受け取ってく ださい。 【お客様番号（11ケタ）】 【確認番号（4ケタ）】 へ 各種支払い 各種サービスメニュー 11ケタの番号をお持ちの方 各種代金・インターネット受付 チケット受け取りはこちら 各種代金お支払い オンライン決済番号を 入力してお支払い マルチペイメントサービス 【オンライン決済番号】を入力 へ 代金支払い （紫のボタン） 【お客様番号】【確認番号】を入力 各種代金お支払い 番号入力画面に進む 【お客様番号】【確認番号】を入力 店頭端末機より出力される「申込券」 （受付票） を持って、30分以内にレジでお支払いください。 お支払い後、必ず「入学検定料・選考料取扱 （チケット）を受け取ってください。 明細書」 お支払い後、必ず「入学検定料・選考料 取扱明細書」を受け取ってください。 3 出 願 「入学検定料・選考料 取扱明細書」の「収納証明書」部分を切り取り、入学願書の所定欄に貼る。 ●セブン-イレブン ●サークルK・サンクス 「入学検定料・選考料 取扱明細書」 の収納証明書部分を切り取る。 「チケット等払込領収書」は保管。 「入学検定料・選考料 取扱明細書」の収納証明書 部分を切り取る。 「オンライン決済領収書」は保管。 入学検定料・選考料 取扱明細書 学 ○大 明書 チケット等 払込領収書 入学検定料・選考料 取扱明細書 納証 料収 検定 学 ○大 明書 納証 料収 検定 オンライン決済 領収書 「入学検定料・選考料 取扱明細書」 の収納証明書部分を切り取る。 「取扱明細書兼領収書」は保管。 切り取った「収納証明書」を入学 願書の所定の欄に貼付。 入学願書 入学検定料・選考料 取扱明細書 大学 ○ ○ ●ローソン ●ミニストップ ●ファミリーマート ○○ 明書 納証 料収 検定 取扱明細書兼領収書 入学願書に貼付する 「収納証明書」部分 ※「収納証明書」を糊付けする際には、糊本体の注意書きに「感熱・感圧紙などを変色させる場合があります」と記載されている糊はご使用にならないでください。 「収納証明書」が黒く変色する恐れがあります。 ●入学検定料の他に事務手数料が別途かかります。 (全コンビニ共通／事務手数料は変更になる場合があります) 事務 手数料 入学検定料が5万円未満 432円（消費税込） 「入学検定料納入」についてのお問い合わせは、コンビニ店頭で はお答えできません。詳しくはWebサイトでご確認ください。 ■注意事項 ●出願期間を募集要項でご確認のうえ、締切に間に合うよう十分に余裕をもってお支払いください。 ●支払最終日の「Webサイトでの申込み」は23:00まで、店頭端末機の操作は23:30までです。 ●一度お支払いされた入学検定料は、コンビニでは返金できません。 ●取扱いコンビニ、支払方法は変更になる場合があります。 変更された場合は、Web サイトにてご案内いたします。 https://e-shiharai.net/ − 6 − 東京理科大学大学院外国人留学生 日本語サイト(新手数料パターン) 国外居住者のみ 外国人留学生試験 クレジットカードでの入学検定料支払方法 2 4 時間いつでも支払いＯＫ！これが簡単・便利なシンプルスタイル！ クレジットカードを利用して入学検定料のお支払いが可能です。 本学ＨＰ からも 画面の指示に従って必要事項を入力してください。 アクセス できます！ Web申込み∼オンライン決済 https://e-shiharai.net/ 1. トップページ お支払い先(大学院)を選択してください。 2. 学校選択 学校一覧から、 「東京理科大学大学院 （日本国外からの出願者専用） 」 を選択 してください。 3. 学校案内 注意事項等を確認のうえ、個人情報の取り扱いについて同意してください。 4. カテゴリ選択 第1∼第4選択を選択して「次へ」をクリックしてください。 5. 基本情報入力 志願者本人の情報を入力してください。 支払い方法を選択し、 「次へ」をクリックしてください。 6. カード情報入力 支払いに利用するカード番号(16桁)を入力してください。 7. 申込情報確認 全入力内容が表示されますので、 よろしければ「申込みを確定する」をクリックしてください。 8. 確定 支払い完了です。 【受付番号】 をメモしてください。 [カード決済完了] 9. 収納証明書印刷 ※American Expressの場合は15桁 ※お支払いされるカードの名義人は申込者本人でなくても構いません。 E-支払いサービス 入学検定料・選考料取扱明細書 E-支払いサイトの「申込内容照会」 をクリックし、 受付完了時に通知された 【受付番号】 と 【生年月日】 を入力して 「入学検定料・選考料 取扱明細書」 を印刷してください。 出 願 印刷した「入学検定料・選考料 取扱明細書」の「収納証明書」部分を切り取り、入学検定料納付票（A票）の所定 欄に貼付。必要書類を出願用封筒に入れて郵送してください。 E-支払いサービス 入学検定料・選考料取扱明細書 郵便局から 郵送にて出願。 入学検定料納付票 （A） + 〒000-0000 XXXXXX XXX1-1-1 必 要 書 類 POST OFFICE ○○大学 入試課 行 【注意事項・よくあるお問い合わせ】 ●出願期間をご確認のうえ、締切に間に合うよう十分に余裕をもってお支払いく ださい。 ●支払最終日は日本時間の23:00までにカード決済を完了させてください。 ●カードの名義人は、志願者本人でなくても構いません。但し、基本情報入力画 面では、必ず志願者本人の情報を入力してください。 ●カード審査が通らなかった場合は、 カード会社へ直接お問い合わせください。 ●入学検定料の他に、事務手数料が別途かかります。 3万円未満 504円 3万円以上5万円未満 886円 クレジットカードでの入学検定料納入についてのお問い合わせは、Webサイトのよくある質問をご確認ください。 −7− ５．合格発表 合格内定者の発表は、神楽坂キャンパスに掲示して行います。 入試種別 日 時 夏期日程 2016年８月５日（金）13時 場 所 神楽坂キャンパス３号館１階掲示板 冬期日程 2017年２月23日（木）13時 正式な合格者の発表は、2017年３月８日（水）13時に神楽坂キャンパスに掲示すると同時に合 格通知書（初年度納付金振込書綴り）を速達で発送しますので、翌日以降の到着となります。 なお、選考結果に関する問い合わせには、電話や窓口を含め一切応じられません。 ６．入学手続 2017年３月９日（木）から３月15日（水）までの間に初年度納付金を納入（銀行振込）して入 学手続（一括手続）を行ってください。手続についての詳細は「合格通知書」発送の際、お知ら せします。 手続き完了者には、「入学許可書」及び入学関係書類を送付します。なお、納入後書類の到着 までに１週間程度要します。 ７．入学志願についての注意事項 ⑴ 出願書類に不備のあるもの、及び出願期間を経過したものは受理しません。 ⑵ 試験において不正行為があった場合、及び出願書類等に虚偽の記載があった場合は入学を取 り消します。 ⑶ 願書提出後の研究科、専攻の変更は認めません。 ⑷ いったん受理した出願書類及び入学検定料は返還しません。 ⑸ ［入学辞退に伴う初年度納付金返還手続］ ① いったん納入した入学金、授業料等は、事由のいかんにかかわらず、これを返還しません。 ② ①にかかわらず、所定の用紙により2017年３月31日（金）（郵送必着又は持参）までに 入学辞退を申し出た場合においては、納付した入学金を除く授業料等（授業料・施設設備 費及び学生傷害共済補償費）を返還します。（詳細は入学手続終了後に送付する「入学関 係書類」を参照してください。） ⑹ 入学志願手続及び入国などに関する事項は必ず志願者本人が行ってください。 − 8 − ８．初年度納付金（2017年度） ■下記のほかに、学生傷害共済補償費2,280円を徴収します。（金額は予定。） ■２年次以降の授業料及び施設設備費は１年次と同額です。 ■初年度の授業料及び施設設備費の半期分は別途納入となります。 単位：円 /（ ）内は学費の年額を示します。 研 究 科 専 攻 国際火災科学研究科 火災科学専攻 入 学 金 ２０0‚000 授 業 料 450‚000 （900‚000） 施設設備費 100‚000 （200,000） 合 計 750‚000 （1,300,000） 留学生支援制度〈大学院修士課程〉 本学では私費外国人留学生の経済的負担を軽減することにより、学業の継続を援助するこ とを目的として授業料一部不徴収制度を設けています。詳細は入学後にご確認ください。 ９．修士課程担当教員及び研究分野一覧表 国際火災科学研究科（修士課程） 専攻名 担 当 教 員 研 究 分 野 火 災 科 学 専 攻 教 授 辻 本 誠 煙流動、信頼性工学、法規制 ＊ 教 授 池田 憲一 耐火構造、耐火設計、火害診断、構造設計 ＊ 教 授 大宮 喜文 建築防災計画、避難行動、煙制御、延焼機構 教 授 河 野 守 建築構造、信頼性工学、耐火構造 教 授 松原 美之 安全工学、静電気災害、化学火災 教 授 関 澤 愛 火災リスク分析、避難行動、都市防災、消防防災 教 授 松 山 賢 火災・燃焼工学、熱流体、消火理論、計測工学 准 教 授 水野 雅之 火災時の人間行動、避難安全、避難シミュレーション （連携大学院方式による客員教員及び研究分野） 客員教授 萩原 一郎 （副指導教員） 火災安全計画、避難行動 教 授 池田 憲一 客員准教授 阿部 伸之 （副指導教員） 火災現象再現 教 授 池田 憲一 ① 研究指導教員及び研究分野には若干の変更がありえます。 ＊ 平成 29 年４月１日～平成 30 年３月 31 日まで担当する予定です。 − 9 − ＊ 入学願書等必要出願書類一覧表 書 類 名 本学所定のもの 入学願書 １ 推 薦 状 ※３ヶ月以内に発行されたもの １ 入学検定料納付票（A票） １ 卒業証明書又は卒業見込証明書 １ 成績証明書 １ 本人が用意するもの 住民票の原本 備 考 〔所定用紙①〕 最終出身学校（外国）の学長〈校長〉又は指導教員に よる推薦状（政府機関の発行した推薦状によって代え ることができる。ただし、紹介状、日本語学校等発行の 推薦状をもって代えることはできない）。〔所定用紙②〕 〔所定用紙③〕 ※３ヶ月以内に発行されたもの ※マイナンバーの記載がないもの １ 日本国内居住者のみ 入学検定料 35,000円 − ４～７ページ参照のうえ入学検定料を納入してください。 パスポートの写し − 氏名・生年月日・パスポート番号・写真のページの写し カラー写真（４cm×３cm） １ 日本国内居住者のみ 受験番号通知用封筒 （長３サイズ） 在留カードの表面・裏面の写し コード表 〈研究科・専攻コード〉 キャンパス 神楽坂 （例） 部数 １ 封筒の宛先は入学願書に記載した住所および氏名を記 入してください。速達郵送362円分の切手を貼付してく ださい。 １ 日本国内居住者のみ 下のコード表を見て、入学願書の留学計画（A）に正確に記入してください。 研 究 科 専 攻 コード 国際火災科学研究科 火災科学専攻（修士課程） Fire Science and Technology KF Graduate School of Global Fire Science and Technology 研究科 Graduate（修士Master） 専攻 Major 国際火災科学 研究科（修士） − 10 − 火災科学 専攻 コード Code 修士 M KF M 交通機関・所要時間 JR宇都宮線 久喜 野田キャンパス 東北新幹線 上越新幹線 運河駅下車 徒歩５分 東武動物公園 春日部 大宮 東武野田線 浦和美園 南浦和 東川口 Ｊ Ｒ 京 浜 東 北 線 JR武蔵野線 武蔵浦和 東武東上線 武 中野 勢 線 地下鉄千代田線 日暮里 地下鉄南北線 線 成 京 地下鉄 銀座線 飯田橋 御茶ノ水・ 新御茶ノ水 秋葉原 錦糸町 地下鉄新宿線 東京 京成線 JR山手線 両国 線 総武 JR 地下鉄有楽町線 浅草 上野 線 半蔵門 地下鉄 地下鉄東西線 目黒 高砂 北千住 地下鉄大江戸線 恵比寿 空港第二 ビル 西日暮里 新宿 渋谷 成田空港 金町 駒込 高田馬場 JR中央線 柏 新松戸 崎 Ｊ Ｒ 常 磐 線 池袋 伊 飾キャンパス 流山おおたかの森 南流山 東 赤羽 ●JR常磐線（東京メトロ千代田線） 京成金町線／金町駅徒歩８分 運河 南越谷 都 浅 営 草 線 JR埼京線 つくば つ く ば エ ク ス プ レ ス JR高崎線 つくばエクスプレスで秋葉原から 流山おおたかの森まで24分 東武野田線で流山おおたかの森から 運河まで７分 ●東武野田線／運河駅下車、徒歩5分 JR常磐線で上野から柏まで30分 東武野田線で柏から運河まで15分 Ｊ Ｒ 京 葉 線 新木場 西船橋 東海道新幹線 船橋 神楽坂キャンパス 神楽坂校舎 ●JR総武線／飯田橋駅下車徒歩６分 地下鉄有楽町線・南北線・東西線・大江戸線／飯田橋駅下車徒歩５分 富士見校舎 ●JR総武線／飯田橋駅下車徒歩8分 地下鉄有楽町線・南北線・東西線・大江戸線／飯田橋駅下車徒歩10分 地下鉄東西線・半蔵門線・都営新宿線／九段下駅下車徒歩8分 東 京 理 科 大 学 ■ 神楽坂キャンパス（神楽坂校舎） ■ 葛飾キャンパス 〒162-8601 東 京 都 新 宿 区 神 楽 坂 １ − ３ 〒125-8585 東 京 都 葛 飾 区 新 宿 ６ － ３ － １ 電 話 0 3 （ 3 2 6 0 ） 4 2 7 1 （代） 電 話 0 3 （ 5 8 7 6 ） 1 7 1 7 （代） ■ 神楽坂キャンパス（富士見校舎） ■ 野田キャンパス 〒102-0071 東京都千代田区富士見１－11－２ 〒278-8510 千 葉 県 野 田 市 山 崎 2 6 4 1 電 話 0 3 （ 3 2 8 8 ） 2 5 0 1 （代） 電 話 0 4 （ 7 1 2 4 ） 1 5 0 1 （代） ① 東京理科大学入学願書 Application for Admission to Tokyo University of Science ※入学願書は、必ず日本語で記入してください。□には （チェック）してください。 フリガナ : ■ 氏 名 Full name： Surname Middle name カラー写真 最近撮影のもの 無帽 裏面に氏名記入 First name アルファベット In Roman letters ： ■ 性 別 Sex : ※パスポートの氏名を記入してください。As 男 Male on your passport. Photo taken recently without hat Name on back 4 cm × 3 cm 女 Female 〒 ■ 現 住 所 Present address： ■ 電 話 ■ 携帯電話 Telephone： Mobile phone： ■ メールアドレス E-Mail address： ■ 生年月日 ■ 年令 Date of birth ： 19 年 月 日 ■ 出 生 地 Place of birth ： Year Month Age： Day 才 ■ 国 籍 Nationality： ■ 学 歴（小学校入学以降すべての学歴を記入してください。） Educational background（from primary school）： 学校名 Name of institution 所在地 Location 期間（年 月） 年数 学位 Period（Year Month）No. of yrs. Qualification Degree From To 年 月 年 月 年 From To 年 月 年 月 年 From To 年 月 年 月 年 From To 年 月 年 月 年 From To 年 月 年 月 年 ■ 受賞の有無 Honors awarded： − 1 − ■ 日本語学習経歴 Japanese language background： 学校名（個人教授） 所在地 Institution or private instructor 年数 期間 Location No. of yrs. Period From To 年 月 年 月 年 From To 年 月 年 月 年 ■ 日本語の能力 Ability of Japanese language ： 良 可 Good 話す Speaking 聞く Listening 書く Writing 読む Reading 不可 Fair Poor ■ 他国語の能力 Other languages ： ■ 職 歴 Previous employment（if any）： 勤 務 先 及 び 住 所 Name and address of employer ■ 運 動 Sports ： 役 職 Hobbies： ■ 課外活動 Extracurricular activities： 場所 Place： ■ 兵役の有無 Military service： 種 類 Duty status ： 期 間 Period： 期 間 Period： − 2 − Period Type of work ■ 趣 味 ■ 日本滞在の有無 Previous stay in Japan（if any） 期間 職 種 Position From To 年 月 年 月 From To 年 月 年 月 From To 年 月 年 月 ■ 緊急時連絡先 Persons to be notified in case of emergency： 日 本 本 国 In your home country In Japan 氏 名 Name 住 所 Address 電話番号 Telephone 続柄 Relationship ■ 学費及び旅費の出所 Person or organization responsible for your educational expenses and transportation fare： 氏名又は団体名 Name of person or organization： 住 所 Address： 職業又は団体 Occupation ／ Type of organization： 本人との関係 Relationship： ■ 留学計画 入学希望（コード表を参照し正確に記入してください。） Course for which you are applying： 研究科 Graduate（修士 Master） コード Code 専攻 Major 研究科（修士） 修士 M 専攻 来日予定日時 Expected date of arrival ： 留学予定期間 自 − 至 Proposed period of study：From： To： 年 数 No. of years： 年 同伴する家族 Accompanying family（if any）： ※ は、出願時に日本国外に居住している人のみ記入してください。 Please fill in , , and ＊ only if you are residing in a country other than Japan at the time you submit this form. − 3 − 学習又は研究の目的と計画 Purpose and proposed plan of study or research（Applicants for a graduate course should fill in specifically-use extra sheets as necessary）： 希望する指導教員名 Faculty member you would prefer to work with： 卒業後の計画 Plans after completion of study： 私は上記の事実に相違ないことを認め、入学後は東京理科大学の規則に従います。 I certify that the information given in this application is complete and accurate to the best of my knowledge, and if admitted, I agree to comply with the rules and regulations of Tokyo University of Science . 日付 志願者の署名 Date： Signature of applicant： ［外国人留学生・大学院修士課程・国際火災科学研究科］ − 4 − ② 推 薦 状 Letter of Recommendation Date： 東京理科大学長 殿 To: The President, Tokyo University of Science 被推薦者 Recommendee： 氏 名 Name 推薦者 Recommender： 署 名 Signature： 氏 名 Name： 職 位 Position or title： 所属機関名 Name of institution： 所在地 Address： ③（Ａ票）平成29年度 東京理科大学大学院国際火災科学研究科（外国人留学生） 入学検定料納付票 支払い方法 フリガナ ※詳細は募集要項４～７ページを確認してください。 氏 名 ［国内］ ①銀行窓口 入学検定料を振り込み後、その場でA票及び B票に銀行の収納印が押されていることを必 コンビニエンスストア／クレジットカード ず確認してください。 入学検定料収納証明書 ②コンビニエンスストア 貼付欄（のり付け） 入学検定料収納証明書をA票に貼付してくだ さい。 ［国外］ クレジットカード インターネット上の「入学検定料支払決済サ イト」にアクセスして手続を完了させてくだ 取 扱 印 納 さい。 行 収 銀 ※（Ａ） ～ （Ｃ）の太枠内をもれなく記入してください。 （切り取り線） （Ｂ票） 本人保管用 ￥35,000 額 指定銀行 三菱東京ＵＦＪ銀行 神楽坂支店 トウキョウリカダイガク 受取人 東 京 理 科 大 学 志望研究科 国際火災科学研究科 火災科学専攻 専 攻 氏 取扱期間（下記期間以外は取扱不可） 国際火災科学研究科火災科学専攻 2016年７月１日（金）～７月12日（火） 2017年１月10日（火）～１月27日（金） 依頼日 受取人 名 平成 年 月 日 指 定 三菱東京ＵＦＪ銀行 神楽坂支店 銀 行 預 金 種 目 フリガナ 電信扱 東京理科大学大学院 入学検定料 振込依頼書 取扱銀行保管 （取扱銀行切り取り） 金 （Ｃ票） 東京理科大学大学院 入学検定料 領収書 普通 口座番号 4296002 トウキョウリカダイガク 東京理科大学 フリガナ 科 目 振 込 手数料 金 額 ￥35,000 現 金 円 当手 枚 氏 名 〒 − 他手 枚 三菱東京ＵＦＪ銀行 － － 志 望 研究科 国際火災科学研究科 火災科学専攻 上記のとおり領収しました。 （取扱銀行→本人保管） 平成29年度 本支店間手数料無料 行 収 銀 印 納 電 話 取 扱 行 収 銀 印 納 取 扱 住 所 取扱銀行へのお願い １．Ａ・Ｂ・Ｃの各票に収納印を押印のうえＡ・Ｂ票を 依頼人へお渡しください。 ２．取扱期間以外は受け付けないでください。 ３．振込後の検定料は返却しないでください。 ４．太枠内未記入のものは取り扱わないでください。 平成29年度
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