高崎経済大学地域科学研究所　地域めぐり
「高崎市の水を知る」参加申込書
FAXでのお申込み　⇒　０２７－３４３－７１０３
Eメールでのお申込み　⇒　[email protected]
申込日：２０１６年
ふりがな
月
日
性　別
年　齢
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歳
保険の申込みに必要ですので、ご記入ください。
生年月日
年
〒
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（
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月
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ご住所
ご
連
絡
先
電　話
※昼間連絡のつく番号をご記入ください。
F　A　X
（
Eメールアドレス
この講座を何で
知りましたか
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【お申込み方法】
参加申込書（本紙）に必要事項をご記入のうえ、高崎経済大学地域科学研究所あてに郵送、
FAXまたはEメールでお送りください。
【お申込み・お問合せ先】
高崎経済大学地域科学研究所
事務局記入欄
〒370-0801 高崎市上並榎町1300番地
電 話: 027-344-6267
F A X: 027-343-7103
E-mail: [email protected]
受付日
受付№
締切は、６月２１日（火）<必着>です。
記載していただいた個人情報は厳重に管理し、本行事にかかわる事務以外には使用いたしません。

参加申込書 - 高崎経済大学

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