FAX:03-3263-5827 申込期限：７月２９日（金）必着一般社団法人　CIDESCO-NIPPON 第64回CIDESCO世界会議ダブリン大会参加ツアー 7日間参加お申込書生年月日フリガナ性別お申込日 (西暦) 氏名 (NAME) 年 (漢字) 月 □ □ 日女性男性 2016年 CIDESCO ディプロマ無　・　有➡番号：　会員登録名（旅券と違う場合のみ記載）：オプション（ご希望のもの全てに☑をお付け下さい） □世界会議登録（□ CIDESCO会員　□ CIDESCO学生　□ 非会員）　□ ガラディナー　□ カルチャーイベント □ 半日市内観光　□ 終日市内観光　□ スパ体験 ※パスポート記載名(*ローマ字活字体の大文字）姓(LAST　NAME) 年齢月　日ご出発地 VISA申請羽田・大阪福岡・札幌要不要名(FIRST NAME) 才 ※パスポートNo. (Passport Number) ※パスポート有効期限 (Passport Date of Expiration) (西暦:Year) (Month) 年ご職業 (Day) 月日左詰 ※パスポート記載どおり、正確にご記入下さい。万が一パスポート記載のお名前と異なっている場合は、ご搭乗できない場合がございます。ご住所（ご自宅)　〒 TEL FAX 携帯 E-MAIL ご住所（勤務先　部署名) 〒 TEL FAX ご旅行中緊急時国内連絡先・氏名 ( * ご連絡先にご了承を得た上でご記入下さい) お名前　続柄〒 TEL FAX 備考（ご要望等ございましたらご記入下さい）例）航空機はビジネスクラス希望。前泊、国内お手配、現地ご宿泊ホテルシングル等。海外旅行傷害保険：□加入する　□加入しない　（☑をお付け下さい。加入後希望者の方へは、保険申込書お送りします）パスポートのコピーを添付して下さい。（＊顔写真の掲載されたページをご用意下さい）パスポートのコピーを添付下さい。パスポート申請中の方は、その旨、備考欄にご記入頂き、正確なパスポートネームを｢パスポート記載名｣へご記入下さい。 ★記載事項ご記入後、パスポートコピーを添付頂き、恐れ入りますが、FAX（03-3263-5827）にてお送り下さい。【一般社団法人CIDESCO-NIPPON TEL;03-3263-5826 担当：川本　】