* 編集委員会チェック欄 受理日 編集委員会担当者 誌名 お茶の水女子大学 巻号 論文投稿に伴う利益相反チェックシート 平成 年 月 日 ■ 対象の投稿情報 （下線部を記入してください。） 論文表題： 筆頭著者 所属/職名/氏名： 印 本論文を投稿するにあたり、その研究内容、結論、意見等について産学官連携活動の相手先企業等 ＊ との過去１年間における利益相反に関する事実を、以下のとおり申告いたします。 ＊ 産学官連携活動の相手先企業等：兼業、共同研究、受託研究、コンソーシアム、コンサルティング、自らが関わる知的財産権の譲渡･ 実施許諾等企業等からの研究員の受入れ及び寄附金の受入れ等の相手先となっている企業、団体 A. 本年度実施の「お茶の水女子大学 利益相反利益相反マネジメント自己申告書」を提出した。 □はい →チェック終了． □いいえ →B.に進む． B. 本論文に関して産学官連携活動の相手先企業等はない。 □はい →チェック終了． □いいえ →以下表の①～⑧に該当の有無を回答してください． 該当の有無 事例 金額等 ① 研究費 200 万円超（大学/企業との 契約に基づく収入を除く） ② 奨学寄附金 200 万円超 ③ 兼業収入 100 万円超 ④ 特許等使用料 ⑤ （いずれかに丸をつける） 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 100 万円超（個人所有特許 等） 有 ・ 無 物品購入 500 万円超（競争入札を除 く） 有 ・ 無 ⑥ 株式保有 利益 100 万円超／ 全株式の 5%以上保有 有 ・ 無 ⑦ 資金の貸付 ／債務保証 ― 有 ・ 無 無償／ 賃金 837 円/h 未満（2011 年） 有 ・ 無 ⑧ 学生を活動に 従事させた 該当有りの場合、企業名等 ■ 本チェックシートの取り扱いについて ・ 本チェックシートは各誌の編集委員会にて 5 年間施錠して保管・管理します。 ・ 本チェックシートは、各誌編集委員会および学内利益相反マネジメント委員会関係者（委員、利益相反アドバイザー、利益相反カウンセラー等）にの み開示されます。 ・ 記載内容について、各誌編集委員会および学内利益相反マネジメント委員会関係者（委員、利益相反アドバイザー、利益相反カウンセラー等）が、投 稿者に問合せ、是正勧告等をすることがあります。
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