災 害 見 舞 金 請求書記入例 災害見舞金付加金 該当する年号の番号を○で囲んでください。生年 月日は年・月・日ごとに2マス用いて記入し、1マス で足りる場合は前に0(ゼロ）を記入してください。 なお、他の年月日欄の記入も同じです。 加入者証に記載されている加 入者記号番号を記入してくだ 日本私立学校振興・共済事業団 災 害 見 舞 金 災害見舞金付加金 1 25 6 13049 13050 加 入 者 番 号 学種 学校番号 県コード 0 1 0 1 A 4 3 請求金額 火災・水害・風害 震災・その他 月 ○○ 日 日本私立学校振興・共済事業団 理 事 長 任意継続加入 者の場合は、 記入不要です。 平成 28 年 ○○ 月 ○○ 日 （フリガナ) 氏名 - 3 9 被災年月日 34 年 4 平 2 0000 ) 8 0 4 1 日 0 1 7 日 41 43 ○ ○ TEL 熊本県熊本市9-9-9 096(○○○) ○○○○ 押印もれが ないように 注意してく ださい。 私 シ ガク タ ロウ 印 学 私学 太郎 郵便番号 （ 学 校 法 人 等 月 ※支給月数 ※確認 月 860 - 0000 ) TEL 所在地 096(○○○) ○○○○ 熊本県熊本市3-3-3 名 称 学校法人 湯島大学 代 表 者 名 この欄に証明が 得られない場合 は、それぞれの 官公署所定の証 明書(コピー可)を 添付してください。 被災の程度 860 年 3昭 4平 私学 太郎 別紙「災害状況明細書」 （共済運営規則様式第14 号)のとおり 1 住 居 2 家 財 住所 殿 上記の請求は、事実と 相違ないものと認めま す。 個人番号 郵便番号 （ 請 求 者 生 年 月 日 27 被災物件の区分 上記のとおり請求します。 ○○ 加 入 者 氏 名 0 1 5 2 0 0 1 2 3 災害の種別 円 平成 28 年 請 求 書 理 事 長 印 理事長 湯島 一郎 湯 島 印 大 学 学 校 法 人 市区町村長、消防署長又は警察署長の証明 被災者氏名 私学 太郎 被災年月日 被災の場所 熊本県熊本市9-9-9 平成 28 年 4 月 ○○ 日 被災の原因 熊本地震 損害の状況及びその程度（できるだけ詳細に記入してください) 地震により、二階建て住宅の基礎部分が壊れ、家屋にゆがみや亀裂が生じ 家屋及び家財の一部が損壊した。 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 28 年 ○ 職名 氏名 月 ○○ 押印もれが ないように 注意してく ださい。 日 熊本市長 熊本 太郎 市 熊 長 本 之印 印 H28.05
© Copyright 2024 ExpyDoc
