平成 年 月 日 様式第１号 （特活）あしやＮＰＯセンター 理事長 石本 章宏 様 住 所 名 称 〒 - 申 請 代表者名 者 連 絡 先 印 電 話 ＦＡＸ E-mail 事務担当者名 ※決定通知書は上記代表者宛に郵送します。申請者の印は団体代表印又は団体印を使用してください。 平成 28 年度はじめの一歩助成申請書 下記事業を行うため、必要書類を添えて助成金の交付を申請します。 １ 団体名 ２ 代表者氏名 及び職務 （ふりがな） ３ 担当者氏名 （ふりがな） 設立年月日 構成員数（会員数） 団体の理念 ４ 団体の概要 活動内容 ５ 事 業 名 ６ 事業費総額 円 ７ 助成金申請額 円 ８ 添 付 書 類 受付 No. (1) 事業計画書(様式第２号) (2) 収支予算書(様式第３号) (3) 定款もしくは会則 (4) 役員名簿 (5) 前年度の活動報告書・決算書 (6) その他（ ） 受付日 受付者 事務局 備考 様式第２号 事 団 体 業 計 画 書 名 （申請者名と一致） 事 事 業 業 名 期 間 平成 年 月 日（ ）～平成 年 月 日（ ） 事業の目的と 背 景 《具体的内容》実施体制も含めを具体的に記載（いつ、どこで、何を、誰 に、どのように行うか） 《スケジュール》時系列で予定を記載 事 業 内 容 他団体との連携や、市民の参加を呼び込みの工夫 波 及 効 果 等 期待される効果 助成終了後計画 団体名、連絡先及び、担当者名を記入 協 働連携団体名 様式第３号 収 支 予 算 書 １ 収入の部 区 分 内 訳 金 額（円） 当助成金 他 機 関 の 助 成 金等 その他の収入 （寄付金、自己負担金、 参加費等） 合 ① 計 備考 内訳には、その内容、内訳等を記入し、寄附金、協賛金も明記してください。 当助成金は総事業費の３分の１以下 ２ 支出の部 区 分 人 件 費 謝 金 内 金 額 (円) 訳（具体的に記載のこと） 旅費交通費 印刷製本費 通信運搬費 会 議 費 消耗品費 そ の 他 （ 具 体 的 な 品 名 、内 容 、 数量等詳細を記載のこ と） 合 計 ② ※収入の部合計①と支出の部合計②が同金額になるように記入してください。 備考 様式第４号 中 団 体 間 報 告 書 名 （申請者名と一致） 事 事 業 業 名 期 間 平成 年 月 日（ ）～平成 年 月 日（ ） 事業実施状況 報告時に事務局との共有を記載する為、提出時には記入は必要ありません。 事務局の助言等 受付 No. 受付日 受付者 事務局 備考 様式第５号 事 団 体 業 報 告 書 名 （申請者名と一致） 代 表 者 氏 名 事 事 業 業 印 名 期 間 平成 年 月 日（ ）～平成 年 月 日（ ） 《具体的内容》実施体制も含めを具体的に記載（いつ、どこで、何を、誰 が、どのように行ったか） 事 業 内 容 《スケジュール》時系列で経過を記載 人 数 《対象者》 《受益者》 《従事者》 波 及 効 果 等 今 後 の 計 画 受付 No. 受付日 受付者 事務局 備考 様式第６号 収 支 決 算 書 １ 収入の部 区 分 内 訳 金 額（円） 当助成金 他 機 関 の 助 成 金等 その他の収入 （寄付金、自己負担金、 参加費等） 合 ① 計 備考 内訳には、その内容、内訳等を記入し、寄附金、協賛金も明記してください。 当助成金は総事業費の３分の１以下 ２ 支出の部 区 分 人 件 費 謝 金 内 金 額 (円) 訳（具体的に記載のこと） 旅費交通費 印刷製本費 通信運搬費 会 議 費 消耗品費 そ の 他 （ 具 体 的 な 品 名 、内 容 、 数量等詳細を記載のこ と） 合 計 ② ※収入の部合計①と支出の部合計②が同金額になるように記入してください。 備考
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