(様式１) 武蔵野市長 邑 上 守 正 殿 武蔵野市固定資産鑑定評価員選定希望申請書 所在地 平成28年 月 日 NO． 国土交通省登録・国土庁登録：東京都登録 登録番号 （ ）第 号 不動産鑑 名称 定業者の 名称等 代表者 登録年月日 昭・平 年 月 日 電話 FAX ㊞ Eメール この度、武蔵野市固定資産鑑定評価員となる希望を申し出る当社（所）常勤の不動産鑑定士が、武蔵野 市固定資産鑑定評価業務に従事することを承諾します。 資本金の額 円 会社等の 従業員数 概要 （うち不動産鑑定士 （ 不動産鑑定士補 直近３年間の鑑定評価件数 平成２５年 （一般鑑定のみ） 件 人） 平成２６年 件 人） 平成２７年 件 人 住所 登録年月日 昭・平 年 月 日 氏名 登録番号 第 号 件 本市及び土地開発 平成２５年 公社鑑定評価件数 平成２６年 件 ㊞ 生年月日 昭和 年 月 日 固定資産税標準宅地鑑定（直近基準年度の）実績 年度 担当市区 幹事等 平成２７年 地価公示地点の鑑定実績 担当市区 年次 平成２１ 平成２５ 平成２４ 平成２６ 平成２７ 平成２７ 件 幹事等 平成２８（予定） 地価調査基準地の鑑定実績 不動産鑑 定士の経 歴等 年次 担当市区 幹事等 国税標準宅地の鑑定実績 担当市区 年次 平成２５ 平成２５ 平成２６ 平成２６ 平成２７ 平成２７ 平成２８（予定） 平成２８（予定） 幹事等 公職の委員経験（「有」の場合は□にレ点） □土地収用委員会委員 □地裁鑑定委員 □その他 □土地区画整理事業委員 □民事調停委員 （ □市街地再開発審査委員 □家事調停委員 □土地利用審査会委員 □国土利用計画審議会委員 本市を希望する理由（例：○年度固定資産税を評価、本市の鑑定実績豊富等） ）
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