（様式第１０号） ※受付番号 平成 年度 工事請負業者登録カード 申請区分 新規 更新 （フリガナ） 会社名（業者名） 地域区分 （受任地） 代表者氏名 (TEL) - - 支社等名称 受任者職名 県外 (FAX) - - 支社等所在地 〒 受任者氏名 (TEL) - - 資本金 千円 (FAX) - - 完成工事高合計（平均） 千円 営業年数 総従業員実数 平成２８年７月１日 現在の常勤職員数 技術職員数 人 登 録 業 種 県内 本社等所在地 〒 代表者職名 優先 順位 市内 建設工事の種類 事務等職員数 年 受任地の総従業員実数 計 技術職員数 人 人 許可区分・番号 許可年月日 1 （大・知）許可（特・般） － 号 平成 年 月 2 （大・知）許可（特・般） － 号 3 （大・知）許可（特・般） － 号 4 （大・知）許可（特・般） － 号 5 （大・知）許可（特・般） － 号 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 事務等職員数 人 計 人 人 完成工事高 （平均） １級 ２級 技術職員 技術職員 その他 技術職員 千円 千円 千円 千円 千円 ※太枠部分は添付する有効な経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の数値を記入すること。 公共工事 直前１ヶ年の実績調書（平成２７年４月～平成２８年６月までの完成工事） 業種 官公庁名 工事名（規模・内容） 契約金額 工期 千円 自 Ｈ 年 月 日 至 Ｈ 年 月 日 千円 自 Ｈ 年 月 日 至 Ｈ 年 月 日 千円 自 Ｈ 年 月 日 至 Ｈ 年 月 日 千円 自 Ｈ 年 月 日 至 Ｈ 年 月 日 千円 自 Ｈ 年 月 日 至 Ｈ 年 月 日 千円 自 Ｈ 年 月 日 至 Ｈ 年 月 日 千円 自 Ｈ 年 月 日 至 Ｈ 年 月 日 千円 自 Ｈ 年 月 日 至 Ｈ 年 月 日 ※本市記入欄（記入しないで下さい） ※注 実績は、官公庁から受注した工事で、元請のみを記入すること。 （１３０万円以上分） 共同企業体で受注した工事は、工事名の欄にJV名を記入すること。 業種の欄については、該当する建設業法上の業種を記入すること。 様式が不足する場合は、この様式を複写のうえ、使用すること。 （何枚になっても構いません）
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