Anforderung von Unterlagen (PDF, 47 KB )

Absender:
Einsicht in Behandlungsunterlagen
Sehr geehrte Damen und Herren,
folgender Patient war bei Ihnen in Behandlung
Name
von
bis
Aufnahmenummer
(falls vorhanden)
Bitte senden Sie mir die vollständige Patienten-/Pflegeakte zusammen mit der beiliegenden
Vollständigkeitserklärung innerhalb von drei Wochen an die oben angegebene Adresse zu.
Vielen Dank.
Das Recht auf die Einsichtnahme in die eigenen Patientenunterlagen ergibt sich aus § 630g
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Bitte beachten Sie: Sollten Sie dennoch meinem Wunsch
nicht nachkommen, müssen Sie dies begründen.
Die anfallenden Kosten werde ich erstatten.
Freundliche Grüße
Anlage
Absender:
Erklärung über die Vollständigkeit der Behandlungsunterlagen
Sehr geehrte
Angaben zu Ihrer Person
Name
Geburtsdatum
Aufnahmenummer
(falls vorhanden)
Sie wurden vom
bis zum
bei uns behandelt.
Wir bestätigen, dass die ausgehändigten Patientenunterlagen vollständig sind.
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Datum
_____________________________________________
Unterschrift und Stempel des Krankenhauses/der Praxis

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