DORTMUND-STIFTUNG
Name/Firma
Anschrift
Tel.-Nr.
Christoph Spiekermann
Schatzmeister der Dortmund-Stiftung
Ernst & Young AG
Wirtschaftsprüfungsgesellschaft
Westfalendamm 11
44141 Dortmund
[email protected]
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Sehr geehrte Herren, sehr geehrter Herr Spiekermann!
Hiermit ermächtige/n ich/wir die Dortmund-Stiftung, jederzeit widerruflich, von meinem/unserem Konto
eine einmalige Spende in Höhe von
eine Spende
EURO ..................
… monatlich
… vierteljährlich
… halbjährlich
… jährlich
EURO ..................
einzuziehen.
Bankverbindung _______________________________________________
Kontonummer
_______________________________________________
Bankleitzahl
_______________________________________________
Nach der Abbuchung von meinem/unserem Konto wird mir/uns eine Zuwendungsbestätigung zugesandt.
Dortmund, den ___________
________________________
Unterschrift

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