Anmeldebogen für künstlerisches Gruppenangebot

REFUGIO Thüringen – Psychosoziales Zentrum für Flüchtlinge
Anmeldebogen Blatt 1
Anmeldebogen für künstlerisches
Gruppenangebot
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an Email: [email protected]
per Fax: 03641/ 22 62 81
Wir werden nach Eingang der Anmeldung unverzüglich Kontakt zu Ihnen aufnehmen.
Ihre Institution und Kontaktdaten
weitere wichtige Kontaktpersonen
Zum/Zur Klient/in:
NAME, Vorname
Geschlecht
Geburtsdatum
Wohnort
Kontaktdaten (Anschrift/ Tel.)
Nationalität
Sprache(n)
Dolmetscher erforderlich
 ja /  nein
(bei Einführungsgespräch)
seit wann in Deutschland
Gruppe
(Bitte Wochentag und Uhrzeit
angeben)
Ort/ Datum: …………………………………………………………..
REFUGIO Thüringen – PsZF, Wagnergasse 25, 07743 Jena, Tel./ Fax: 03641 – 22 62 81/ 23 81 98, Email: [email protected]