REFUGIO Thüringen – Psychosoziales Zentrum für Flüchtlinge Anmeldebogen Blatt 1 Anmeldebogen für künstlerisches Gruppenangebot bitte zurücksenden an Email: [email protected] per Fax: 03641/ 22 62 81 Wir werden nach Eingang der Anmeldung unverzüglich Kontakt zu Ihnen aufnehmen. Ihre Institution und Kontaktdaten weitere wichtige Kontaktpersonen Zum/Zur Klient/in: NAME, Vorname Geschlecht Geburtsdatum Wohnort Kontaktdaten (Anschrift/ Tel.) Nationalität Sprache(n) Dolmetscher erforderlich ja / nein (bei Einführungsgespräch) seit wann in Deutschland Gruppe (Bitte Wochentag und Uhrzeit angeben) Ort/ Datum: ………………………………………………………….. REFUGIO Thüringen – PsZF, Wagnergasse 25, 07743 Jena, Tel./ Fax: 03641 – 22 62 81/ 23 81 98, Email: [email protected]
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