Anmeldeformular für Neupatienten

Anmeldeformular für Neupatienten
Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben
Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig
für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen
Schweigepflicht.
Patient
_________________________________________________________________________________
Vorname
Name
Geb. Datum und Geb. Ort
Versicherter
_________________________________________________________________________________
Vorname
Name
Geb. Datum und Geb. Ort
_________________________________________________________________________________
StraßeHausnummer
_________________________________________________________________________________
PostleitzahlOrt
E-Mail/ URL
_______________________________________________________________________
Beruf/Arbeitgeber
Versicherung
___________________________________________________________________
_________________________
Zusatzversicherung
Erhalten Sie Beihilfe des öffentlichen Dienstes
O
ja
______________________________
O nein
Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?
O Internet
O Telefonbuch
O persönliche Empfehlung durch: _________________________________________________
Hinweis zur Organisation unserer Praxis: Wir werden im Verlauf einer längeren Behandlung
mehrere Termine ausschließlich für Sie reservieren. Dies erspart Ihnen lange Wartezeiten und wir
sind am vereinbarten Termin nur für Sie da. Qualitätsarbeit ist nur ohne Zeitdruck möglich. Bitte
haben Sie Verständnis dafür, dass wir nicht eingehaltene Termine, die nicht spätestens
48 Stunden zuvor abgesagt wurden, nach BGB (120€ / Std.) berechnen müssen.
________________________________________
Datum, Unterschrift
Dr. med. dent. Sabine Kusche M.Sc. Paderborner Tor 104 34414 Warburg
Telefon 05641-74 66 33 · Telefax 05641-74 66 32 · info @ zahnaerztin-warburg.de · www.zahnaerztin-warburg.de
Anamnesebogen für Neupatienten
Danke, dass Sie unserer Praxis Ihr Vertrauen schenken. Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig
aus, er dient dazu, Ihre Behandlung noch individueller zu gestalten und Ihren Wünschen
gerechter zu werden.
Blutet Ihr Zahnfleisch?
Sind Ihre Zähne gelockert?
Haben Sie Kiefergelenksschmerzen? Wurden Röntgenbilder der Zähne erstellt?
O ja O ja O ja O ja O nein
O nein
O nein
O nein
Wann? ______________________________________________________________________
Bestehen gesundheitliche Risiken?
Wenn ja, welche? ____________________________________________________________
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Wenn ja, welche? ____________________________________________________________
Hatten Sie ungewöhnliche Reaktionen, Allergien auf Spritzen, Medikamente o.ä.?
Wenn ja, welche? ____________________________________________________________
Vertragen Sie bestimmte Metallarten oder zahnärztliche Werkstoffe nicht?
Wenn ja, welche? ____________________________________________________________
Hausarzt/Facharzt ____________________________________________________________
Leiden Sie an:
Infektionskrankheiten (auch Aids)?
Lange Blutungen nach chirurgischen Eingriffen?
Herz-/Kreislaufstörungen?
Magen-/Darmerkrankung?
Epilepsie?
Zuckerkrankheit?
Gelbsucht?
Nierenerkrankungen?
Grüner Star?
Schilddrüsenerkrankung?
Migräne?
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
Sind Sie Raucher?
Besteht eine Schwangerschaft?
Nehmen Sie Medikamente für die Blutgerinnung ein?
O ja O ja O ja O nein
O nein
O nein
________________________________________
Datum, Unterschrift
1. Sind Sie mit dem Zustand Ihrer Zähne O ja O nein
und dem Zahnfleisch zufrieden?
2. Leiden Sie unter Mundgeruch? O ja
O nein 3. Haben Sie manchmal Zahnfleischbluten? O ja
O nein
Wenn ja, wie oft? ___________________________________
4. Wurde bei Ihnen schon einmal eine professionelle
Zahnreinigung durchgeführt?
O ja
O nein
5. Wurde bei Ihnen schon einmal eine Zahnfleischbehandlung O ja
(Parodontitisbehandlung) durchgeführt?
O nein
6. Wenn Sie Zahnersatz tragen, wie alt ist dieser?
ca. _____________ Jahre
7. Sind Sie mit dessen Aussehen und Funktion zufrieden?
O ja O nein
8. Name /Adresse Vorbehandler für das Anfordern alter Behandlungsunterlagen
und Röntgenbilder _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Ist für Sie eine kosmetisch - ästhetische sowie auch O ja O nein
funktionelle Versorgung wichtig?
10. Wünschen Sie nur Schmerzbehandlung oder legen Sie Wert auf eine umfassende
Beratung Ihrer anstehenden Gesamtbehandlung?
O nur Schmerzbehandlung
O weitergehende Beratung
11. Besitzen Sie eine Zahnzusatzversicherung?
O ja
O nein
Wenn ja, welche? _________________________________________________________
12. Wünschen Sie nähere Informationen über folgende Behandlungsarten:
O Professionelle Zahnreinigung
O Alternativen zu Amalgam
O Karies - und Parodontitisvorsorge
O Zahnaufhellungen
O Zahnersatzlösungen, die auch ihre ästhetischen Ansprüche befriedigen
O Implantatversorgung
O Kieferorthopädie
Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben.
________________________________________
Datum, Unterschrift

Download Report