Interventionelle Herzklappentherapie InwelcheRichtunggehenwir? PDDr.med.StefanToggweiler,MD Leiterinterventionelle Herzklappentherapie HerzzentrumLuzern LuzernerKantonsspital Inhalt TAVI– wostehenwir,wowollenwirhin? Mitralklappe– wostehenwir,wiesiehtdieZukunft aus? DieZukunftistjetzt 74jährigerMann,schwereAS, mittlererGradient52mmHg, KöF 0.8cm2,normaleEF NormaleKoronargefässe KeineComorbiditäten,keine Medikamente STS1.0%,LogEuro3.9% WillTAVI,hatimInternet davongelesen CTBilder NormaleKoronargefässe DiskussionamKolloquium:OKfürTAVI TAVITFwith ACURATEneo M TAVIwith Symetis ACURATEneo M TAVI Eingriffe in der Schweiz TAVI Eingriffe 1250 920 781 654 501 382 2010 2011 2012 2013 www.ptca.ch www.swisstaviregistry.ch 2014 2015 Demographie 2010 and 2035 +80% in 25 Jahren = +2.5% pro Jahr Daten des BAG (Kt Luzern) Lebenserwartung in der Schweiz Eines 80 jährigen Frauen: 10 Jahre Männer 8 Jahre Eines 90 jährigen Frauen: 5 Jahre Männer: 3 Jahre Evolution der interventionellen Therapie Chirurgie einzige Therapie Chirurgie Goldstandard Chirurgie 1. Wahl bei mittlerem und tiefem Risiko Perkutane Therapie auch bei mittlerem Risiko Chirurgie bei Patienten mit Kontraindikation für Kathetertherapie TAVI TAVIbeiniedrigemRisiko– wasbrauchenwir? TiefeMortalität,tiefesRisikofürHirnschlag MinimaleAnzahlPatientenmitmittelschwerer paravalvulärer Insuffizienz Wenigpatient-prosthesis mismatch MinimaleAnzahlHerzschrittmacher GuteHaltbarkeitderKlappe Hirnschläge– immernocheinProblem? ADAMS DH ET AL. N ENGL J MED 2014; 370:1790-8 Paravalvuläre Insuffizienz AORTENINSUFFIZIENZ SAPIEN 3 N=160, AGE 100% 80% REPRISE II 83.6±5, 54% FEMALE, STS 7.5±4 3.4 3.4 23.9 24.1 100% 40% MODERATE MILD 72.6 72.4 84.4±5, 57% FEMALE, STS 7.1± 1.0 16.8 1.0 15.5 82.2 83.6 TOTAL AR PARAVALVULAR AR 80% SEVERE 60% N=120, AGE 60% 40% NONE/T RAC E 20% 20% 0% 0% TOTAL AR PARAVALVULAR AR J.G. WEBB, PRESENTED AT EUROPCR 2014 IN PARIS I. MEREDITH, PRESENTED AT TCT 2013 IN S.F. CoreValve vs.Chirurgie:GradientenundKöF ACC 201 4 MITTLERER GRADIENT UND KÖF TAVI SAVR (MMHG ) 60 50 47.7 1.9 2.5 2 1.9 48.3 2 AVA 40 1.6 1.6 1.5 1.6 30 1 20 0.7 13.2 0.7 11.8 12.4 9.9 8.9 9.1 DISCHARGE 30 DAYS 12 MONTHS 10 0.5 MEAN GRADIENT 0 0 BASELINE ADAMS DH ET AL. N ENGL J MED 2014; 370:1790-8 (CM2) EinneuerSchrittmachernachTAVI Wasbedeutetdasfür… denPatienten deninterventionellen Kardiologen denElektrophysiologen dieSpitalleitung/Betriebswirtschaft dieIndustrie Neuer Schrittmacher: schlechteres 1-Jahresoutcome Nazif et al., JACC Intv 2015 NeuerSchrittmachernachTAVI:ExtremesBeispiel Vor TAVI Dyssynchronie bei RV Pacing nach TAVI Lebensdauer der Klappen – so far so good Toggweiler et al., J Am Coll Cardiol 2013 TAVIamLUKSLuzern Für2016erwartet:ca.100Eingriffe MittleresAlterca.81Jahre 30TageMortalität1-2% 30TageHirnschlagsrate 3-4% 1Jahres-Überleben91%(!) Schrittmacherrate<10% Mittelschwereparavalvuläre Insuffizienz<5% NächstesZiel:Mitralklappe The mitral valve…. Anatomie variiert mehr als bei der Aortenklappe Oval, unregelmässig verkalkt, Position zur Aortenklappe Pathologie variiert mehr als bei der Aortenklappe Funktionell vs degenerativ Zugang nur indirekt Transapikal oder transseptal Imaging Echo basiert (vs. Fluoro bei Aortenklappe) Herausforderungen an zukünftige Therapien Wie verankert man die neue Klappe Wie dichtet man ab Welches Device für welche Pathologie Ev. Kombination von Devices Funktion > Anatomie Mitralinsuffizienz – einige key points Bei schlechter EF ist auch eine mittelschwere MI relevant Heute eher Tendenz zu früherer Reparatur / Replacement, da Techniken besser werden Patienten mit degenerativer Mitralinsuffizienz haben nach kurzer Zeit auch eine funktionelle Komponente MitraClip Prinzip MitraClip Beispiel Luzern Valtech Cardioband Perkutane Mitralklappen PerkutaneMitralklappen:Herausforderungen Aorto-mitraler Winkel PerkutaneMitralklappen:Herausforderungen Subvalvuläre Obstruktionvs Thrombusformation PerkutaneMitralklappen:Herausforderungen Subvalvuläre Obstruktionvs Thrombusformation Minimalinvasive Kathetereingriffe… Weniger invasiv, weniger Wundfläche Keine Narkose (TAVI) Kürzere Erholungszeit / Immobilisationszeit Patienten eher bereit, Eingriff durchführen zu lassen Indikation wird grosszügiger gestellt Eingriff auch bei Patienten mit mehr Comorbiditäten möglich Kosten 88jPatientmitMI+AS Prolaps des posterioren Segels mit schwerer Mitralinsuffizienz 88jMannmitMI+AS Mittelschwere bis schwere Aortenstenose, KöF 1.0 cm2 TAVIand MitraClip (2TagenachTAVI) 1Monatefollow-up Symposium
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