助産師が行う「いのちの出前授業」申込書

助産師が行う「いのちの出前授業」申込書
平成　年　月　日
出前授業の実施を以下のとおり申込みます｡
※実施2ヶ月前迄にお申し込みください
1．学校名
教科：
2．担当者名
役職：
〒
住所：
3．連絡先
TEL：
FAX：
Eメール：
4．対象学年
５．実施希望日
６．希望時間
学年　全　人
第1希望
年　月　日　（　）
第2希望
年　月　日　（　）
第3希望
年　月　日　（　）
時　分　～　時　分　（全　分）
ご希望の内容に○をつけてください（複数選択可）
① いのちの大切さ
② 性感染症の理解と予防ついて
７．授業内容
③ 思春期の心とからだ
④ その他（具体的にご記入ください）
ご自由にお書きください（例：謝金の支払いはできないため、交通費実費のみ負担します等）
８．その他
（連絡事項など）
ここには何も書かないでください
事務局使用欄
※受付日
〈問い合わせ〉
公益社団法人石川県看護協会事務局
TEL：076-232-3573 FAX：076-232-3973

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