申込書 - 練馬助産師会へようこそ

性教育申込用紙
この度は、お申し込みいただきありがとうございます。
本用紙にご記入のうえ、下記までメール・FAX または郵送でご返送ください。
記入日
年
月
日
学校・団体名
所在地
〒
−
依頼者
担当者氏名
職種
TEL
FAX
E−mail
企画主催者
希望日時
1.教師 2.養護教諭 3.児童・生徒 4.PTA 5.その他（
）
第 1 希望
年
月
日（
）
：
∼
：
第 2 希望
年
月
日（
）
：
∼
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第 3 希望
年
月
日（
）
：
∼
：
テーマ
１.性とは
実施内容
内容
2.生命のつながり 3. 思春期の心とからだ（二次性徴）
4. 妊娠・出産 5.避妊 6.人工妊娠中絶７.性感染症 8.デート DV
9.性教育の方法
10.その他（
）
対象者
実施形態
名
1.通常授業（科目：
クラス
）2.特別授業 3.講演 4.その他（
会場
1.教室 2.体育館 3.その他（
講師人数
名
報酬
円（
時間
）
）
）
その他ご希望
連絡・返送先
練馬助産師会性教育担当
〒176-0002 練馬区桜台 4-33-22
名嘉眞あけみ
FAX:03-5912-5788
E-mail：[email protected]
交通費
有・無

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