委
任
【代理人】住
所
氏
名
状
記
私は、上記の者に平成 28 年 7 月 13 日に実施される、四万十市立城北
霊園の永代使用者決定の抽選について委任します。
平成
年
月
日
【申込者】住
所
氏
名
㊞

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登録牛名号板申込書