（令第４条第２項第３号、第４号、第５号及び第９号関係） 別紙様式第４ （用紙Ａ４） 入札・契約状況調書 １ 指名・入札・契約状況 工事名 入札方式 入 札 日 平成 業 者 名 （商号又は名称） 契 約 業 者 名 契 約 金 額 予 定 価 格 調査基準価格 ２ 名称等 住 所 ￥ ￥ ￥ 工事場所 年 月 日 種 別 第 １ 回 入 札 第 ２ 回 入 札 入 札 金 額 入 札 金 額 順位 順位 （円・税抜） （円・税抜） （税込） （ ￥ （税込） （ ￥ （税込） （ ￥ 工 事 概 要 工 期 第 回 ○ ○ ○ ○ 金 額 順位 （円・税抜） ～ 第 回 ○ ○ ○ ○ 金 額 順位 （円・税抜） （税抜）） （税抜）） （税抜）） 指名理由 別紙のとおり 注：１ 表中「○○」は、入札を行った場合に「入札」、見積合せを行った場合に「見積合せ」と記載する。 ２ [入札金額]欄には消費税抜きの金額を記載する。 ３ [契約金額]、[予定価格]及び[調査基準価格]欄には消費税を含んだ金額を、各欄の括弧内には消費税を含まない金額を記載する。 ４ [備考]欄は、落札した場合に「落札」、見積合せを行い契約の相手方を決定した場合に「決定」と記載する。 ５ 下線を付した部分は、一般競争入札の場合に記載しない。 備 考
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