奨
分学納金
※ 西暦２０　年　月　日
※番 号
※は記入しないでください
大原学園奨学金制度 希望確認書
希望校名
学校長　殿
私は、大原学園奨学金制度の利用を希望いたします。
生　年　月　日
フリガナ
西暦　年　月　日
性　別
氏　名
男　・　女
注意事項
（１） こちらの用紙は、大原学園「奨学金制度※１」の利用希望を確認するための書類になります。
必要事項をご記入の上、出願書類と共にご提出ください。
※１．こちらの奨学金は、授業料を免除する制度になります。
（２） 出願後、合格しかつ要件を満たしている方は、2016年10月1日～2017年1月14日（必着）までの間に
別途申込手続きが必要になります。
（３） 申込手続き後、審査の上、採用の可否を決定いたします。
（４） 特別奨学生として、授業料（１年次）全額免除以上の認定ランクに該当された方は対象外となります。
キ リ ト リ 線
【ＷＥＢ ２０１７．４入学生用】

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