日本医師会認定産業医制度福岡県医師会主催研修会申込書

福岡県医師会地域医療課宛
ＦＡＸ：０９２－４１１－６８５８
日本医師会認定産業医制度福岡県医師会主催研修会申込書
（福岡県以外の医師会員・非会員用）
申込日：平成
年
月
下記のとおり申込みいたします。
ふりがな
氏
名
医籍登録番号
№
希望する
研修会名
平成 28 年度第６回基礎研修会（９月４日）
（産業医資格と会員区分は該当するほうに○をご記入下さい。）
日本医師会
産業医資格
認定医
会員区分
非会員（※１）
ご
所
連
絡
（※３）
・
未認定医
・
福岡県外会員（※２）
属
先ＴＥＬ
（
）
－
ＦＡＸ
（
）
－
※１
１時間あたり 2,000 円の受講料が必要となります。
※２
１時間あたり 1,000 円の受講料が必要となります。
※３
受講ができない場合のみご連絡いたします。
都
道
府
県
医師会
日

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