福岡県医師会地域医療課 行き （FAX:092-411-6858） 【更】 平成27年度 福岡マンモグラフィ更新講習会受講申込書 （申込受付期限 １０月１３日（火）必着） 平成２７年 月 日 ふりがな 歳 年齢 診療科 氏 名 医師会入会の有無 有 ・ 無 名 称 〒 所在地 所 属 施 設 TEL FAX 緊急時の 連絡先 〒 所在地 連 絡 先 ※上記と異なる場 合のみ記入 TEL FAX マンモグラフィ経験の有無 有 （ 例） ・ 無 講習会・試験の種類（○で囲んで下さい） １．読影講習会 ２．更新講習会 ３．ランクアップ講習会 受 講 歴 １．読影講習会 ２．更新講習会 ３．ランクアップ講習会 １．読影講習会 ２．更新講習会 ３．ランクアップ講習会 備 考 評価
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