（別記第 1 号様式） 柳井市ふるさと納税推進事業 返礼品応募用紙 平成 年 月 日 （宛先）柳井市長 （申請者） 所 在 地 名 称 代表者名 ㊞ 担当者名 電話番号 FAX Ｅ -mail 【必須】 柳井市ふるさと納税推進事業返礼品募集要項に基づき、下記の商品を返礼品として提 供したいので申し込みます。 提供商品の区分 ※いずれかの□にレ印を付けて ください。 ☐ 1,500 円程度の商品 ☐ 4,500 円程度の商品 ☐ 7,500 円程度の商品 ☐ 10,500 円程度の商品 ☐ 13,500 円程度の商品 ☐ 3,000 円程度の商品 ☐ 6,000 円程度の商品 ☐ 9,000 円程度の商品 ☐ 12,000 円程度の商品 ☐ 15,000 円程度の商品 ふりがな 商品（セット）名 商品の内容（内訳） 商品の価格（梱包費・消 費税及び地方消費税額 を含む。） 販売・発送可能時期 円 ☐ ☐ ☐ 通年 期間限定（ 個数限定（ 月～ 月限定） 個限定） 商品（セット）の説明 （アピールポイント・特 異性等についても記入 してください。） 事業者情報 事業者ホームページ（ HP アドレス（ 有 ・ 無 ） 事業者業種･業務内容 【添付資料】 返礼品が確認できる写真（電子データ可）、パンフレット等 ※ 申請書は返礼品ごとに記入してください。 ） (別記第２号様式) 誓 約 書 柳井市ふるさと納税推進事業返礼品 の応募をするにあたり、次の事項について誓約し ます。 応募及び審査について １ 柳井市ふるさと納税推進事業返礼品応募用紙 の記載事項は真実に相違ありません。 ２ 柳井市税等の滞納はありません。 ３ 審査において、在住状況、納税状況確認のため、在住等に関する情報を確認するこ とについて同意します。 ４ 柳井市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団及び第２号に規定する暴力団 員に該当しません。 ５ 協力事業者の要件あるいは返礼品の要件に適合しないと判断された場合に、協力事 業者の認定対象、あるいは返礼品対象から除外されても、何ら異議を申し立てません。 認定を受けた場合について １ 事業の実施において、柳井市ふるさと納税推進事業返礼品募集要項、株式会社さと ふるとの取引契約を遵守するとともに、市長の指示に従います。また、認定を受けた 後、協力事業者の要件あるいは返礼品の要件に適合しないと判断された場合に、協力 事業者の認定対象、あるいは返礼品対象から除外されても、何ら異議を申し立てませ ん。 ２ 認定を受けた返礼品の生産、製造及び適正な品質管理体制を整備するとともに、消 費者に対して安全と信頼の確保に努めます。 平成 年 月 日 （宛先）柳井市長 所 在 地 名 称 代表者名 印
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