（様式 1 号） ふるさとやまぐち寄附金 （宛先） お礼の品 応募用紙 平成 年 月 日 山口市長 （申請者） 所在地 名 称 代表者 ㊞ 担当者 e-mail 電話番号 FAX ふるさとやまぐち寄附金お礼の品募集要項に基づき、下記の商品をお礼の品として提 供したいので申し込みます。 ☐ 2,500 円以内の商品 ☐ 5,000 円以内の商品 提供商品の区分 ☐ 18,000 円以内の商品 ☐ 30,000 円以内の商品 ※いずれかの□にレ印を付けて ☐ 60,000 円以内の商品 ☐ 120,000 円以内の商品 ください。 ☐ 180,000 円以内の商品 ☐ 300,000 円以内の商品 ふりがな 商品（セット）名 商品の内容（内訳） 商品の価格（税込み） 円 販売・発送可能時期 ☐ ☐ ☐ 通年 期間限定（ 個数限定（ 発送のタイミング ☐受注後随時 月～ ☐受注後( 月限定） 個限定） )日以内 ☐その他( ) 発送方法 商品（セット） の説明（ＰＲ） 事業者情報 事業者ホームページ（ HP アドレス（ 有 ・ 無 ） ） 業種･業務内容 【添付資料】 ・提供商品の画像データ 3 点（市が作成するパンフレット及び HP 掲載用） ・会社、商品等のパンフレット ・誓約書(様式 2 号) ・市税の滞納のないことの証明書
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