お申込日　年　月　日　合計枚数　枚
TEL 0120-56-7070 FAX 0193-25-4777
お ﾌﾘｶﾞﾅ
名
前
〒
ご
依
頼
主
お
届
け
先
様
①
お
届
け
先
様
②
お
届
け
先
様
③
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お支払方法 代金引換 ・
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コンビニ
・ 銀行振込
郵便振替
月　日　(　)
・午前中
・１２～１４時 ・１４～１６時
・１６～１８時 ・１８～２０時 ・２０～２１時
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用途
ご自宅用・お遣い物(紙袋　枚)
のし紙
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※ 別途送料が必要となります。詳細については、FAX確認後、折り返しご連絡差し上げます。
お振込先：北日本銀行釜石支店(普)　(有)中村家　(手数料は、ご負担願います。)
※ 初めてご利用いただく場合は、代金引換または銀行振込でお支払いただきますので、ご了承願います。
ご要望欄

025-210-6826