C．転勤、転職 → 新しい勤務先で特別徴収を継続する場合（記入例） 平成 28 年は記入しない でください。平成 29 年 1 月 1 日以降の提出分か ら記載してください。 特別徴収税額通知書と同 じ住所を記入してくださ い。 本人に確認の上記入して ください。なお、1 月 1 日 現在の住所と同じ場合は 「同上」、住所が分からな い場合は「不明」と記入し てください。 特別徴収税額通知書の「特 別徴収税額」欄の金額を記 入してください。なお、年 度中途において税額変更 通知書を受けた方につい ては、その通知書の変更後 の「特別徴収税額」欄の金 額を記入してください。 異動した人の特別徴収税 額を 6 月分から何月分まで いくら徴収したかを記入 してください。 （ア）の欄から（イ）の欄 の金額を差し引いた金額 を記入してください。 ※ 退 H28年度 ／ 処 処 給与支払報告 佐賀市 職 理 理 に 係 る給与所得者異動届出書 者 記入欄 年度 特 別 徴 収 日 者 ／ に つ （ い 所 特別徴収義務者 （あて先） 総務課 総務課 給与係 て 給 特別 所在地 佐賀市栄町１ 佐賀市栄町１ 番 １ 号 属 指 定 番 号 は、 与 連 徴 氏 佐賀市長 絡 名 支 収義 佐賀 0 1 2 3 4 5 6 7 こ 佐賀 花子 の 先 電 払 務 名称 印 平成 2 8 年 1 0 月 3 日 異 者 宛名番号 者） 0 0 0 0 1 動 提出 話 0952-40-7062 届 ヤマト (新姓 富士 ) フリガナ ヤマト ウメコ 出 法人番号又は 書 個人番号 （ア） （イ） （ウ） の 氏名 動 （マイナンバー） 大和 大和 梅子 ほ 特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 異年月日 か （年税額） （ア）－（イ） 退 異動後の未徴収 1月1日から退職時 給 個人番号 異動事由 税額の徴収 までの給与支払額 職し 与 （マイナンバー） 所 た １．退職 １．一括徴収 2 8 年 6 月から 2 8 年 1 0 月から 得 1月1日現在の （ →A 欄記入） 欄記入） 276,570 円 年の 2 8 年 9 月まで 2 9 年 5 月まで 2 8 年 ２．転勤 栄町○ 栄町 ○ 番× 号 住所 者 ３．休職 ２．普通徴収 控除社会 翌年 〔本人納付〕 9 月 ４．長期欠勤 保険料額 一 ５．死亡 （ →B 欄記入） 欄記入） 給与の支払いを受け 月 ３．特別徴収継続 3 0 日 ６．その他 小城市小城町 ○ 番 × 号 なく なった後の住所 小城市小城町○ 末 （ ） （ →C 欄記入） 42,700 円 14,700 円 28,000 円 欄記入） 46,797 円 ま で に 【 A 欄 】 給与の 給与 の 支払を 支払 を受 けなくなった後 けなくなった 後 の 月割額（ 月割額 （ 未徴収税額） 未徴収税額） を一括徴収する 一括徴収 する場合 する 場合は 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入ください 記入 ください。 ください 。 給 与 （備考） 一括徴収予定額 給与所 支 払 （未徴収税額と同額） 円を 月徴収分（ 月 日納期限分） で納入します。 得者印 報 告 【 B 欄 】 給与の 給与 の 支払を 支払 を受 けなくなった後 けなくなった 後 の 月割額（ 月割額 （ 未徴収税額） 未徴収税額） を一括徴収しない 一括徴収 しない場合 しない 場合は 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入ください 記入 ください。 ください 。 書（ 1 月1 日から4 日 から4 月3 0 日までの 日 までの間 までの 間 に 退職した 退職 した 者 に 未徴収税額がある 未徴収税額がある場合 がある 場合は 場合 は 、 一括徴収することが 一括徴収 することが義務付 することが 義務付けられています 義務付 けられています。 けられています。 個 人 6月1日～12月31日に退職し、本人からの一括徴収の申し出がないため 別 一括徴収できな １． 1月1日～5月31日に退職し、未徴収税額（（ウ）の税額）を上回る給与・退職手当等の支払いがないため 明 い場合の理由 ２． 細 ３． その他（ ） 書 及 【 C 欄 】 新 しい勤務先 しい 勤務先において 勤務先 において 「 特別徴収の 特別徴収 の 継続」 継続 」を希望される 希望 される場合 される 場合は 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入ください 記入 ください。 ください 。 び 総 特別徴収義務者指定番号 847－ ○○○○ 「継続する特別徴収の月割額」等の新勤務先への連絡 〒 括 所在地 唐津市□□ 表） 76 5 4 3 2 1 0 唐津市 □□町 □□ 町○ 番 × 号 給与所得者の フリガナ の 電話番号 カラツイドウカブシキガイシャ 月割額 3,500 3,500 円を 10 10 月分から徴収するよう 3,500 10 新しい勤務先 提 連絡済です。 出 名称 0 95 5 - ○○- ×××× が 唐津異動㈱ 唐津異動㈱ 必 要 １．給与支払報告書に記載された者で、すでに4月1日現在において給与の支払を受けなくなった者がある場合には4月15日までに提出してください。 で （注意） ２．特別徴収の給与所得者が給与の支払を受けなくなった場合はその受けなくなった月の翌月10日までに提出してください。 す。 佐賀異動㈱ 佐賀異動㈱ ３．特別徴収義務者指定番号および宛名番号は、特別徴収税額通知書に記載された番号を記入してください。 ☆ 法人番号及び 法人番号及 び 個人番号は 個人番号 は 平成29年1月1日以降の 平成29年1月1日以降の 提出分から 提出分 から記載 から記載してください 記載 してください。 してください 。 ☆ ※ 支所再編に 支所再編 に 伴 い 、 支所窓口での 支所窓口 での受 での 受 け 付 けができません。 けができません。 ご提出の 提出 の 際 は 本庁市民税課までお 本庁市民税課 までお願 までお 願 いいたします。 いいたします 。 佐賀市市民税課1522 特別徴収税額通知書の「指 定番号」及び「宛名番号」 を記入してください。 平成 28 年は記入しない でください。平成 29 年 1 月 1 日以降の提出分か ら記載してください。 「特別徴収継続」に○を つけてください。 翌年度の課税資料となり ます。退職した年の 1 月 1 日から退職時までに支払 いが確定した給与（本俸・ 賞与・手当等）の金額が 30 万円以下の場合は、控除さ れた社会保険料（健康保 険、雇用保険、年金保険料 等）とともに金額を記入し てください。30 万円を超え る場合は、退職又は年末調 整に際して給与支払報告 書を作成、提出してくださ い。 新しい勤務先の特別徴 収義務者指定番号が分 かる場合は記入してく ださい。 新しい勤務先に月割額、 徴収開始月を必ず連絡 ◎ この届出書は、転勤、転職などにより、市・県民税の特別徴収義務者に変更がある場合に提出してください。 し、新しい勤務先の名 称、所在地、電話番号等 ◎ 他社への転勤の場合、 「新しい特別徴収義務者」への連絡と、会社名等の記載をお願いします。 を記入してください。 －１７－
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![質問への回答（平成28年4月28日更新） [PDFファイル／31KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009592514_1-16d5f34aee259e8e18cb59c78bb8f752-250x500.png)