廃止届記載例 別記様式第３号（第６条関係） ※ 受 理 年月日 廃 止 ※ 記載しないこと 届 出 受 番 理 号 書 実際に届出する日 インターネット端末利用営業の規制に関する条例第３条第２項の規定により届出 をします。 平成○○年 ○月 ○日 東京都公安委員会殿 届出者 住 所東京都○○区○○町○－○－〇 社印または代表者印 氏名又は名称 （法人にあっては、さらに代表者の氏名） 株式会社〇〇商事 印 ○ 印 代表取締役 〇〇 〇〇 営業者名を記載 実際に届出をする者ではない （ ふ り が な ） 氏 名 又 は 名 称 住 所 かぶしきがいしゃまるまるしょうじ 登記事項証明書（個人の場合は 住民票等）のとおりに記載 株式会社〇〇商事 〒〇〇〇－〇〇〇〇 東京都○○区○○町 ◯－◯－◯ 電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇 ） こうの たろう 法 人 に あ っ て は 、 そ の 代 表 者 の 氏 名 甲野 太郎 （ （ 店 店 ふ ふ り り 舗 舗 が が の の 所 な な 名 在 ） いんたーねっとかふぇまるまる 称 インターネットカフェ〇〇 地 〒〇〇〇－〇〇〇〇 東京都○○区○○町○－○－〇 電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇 廃 止 年 月 日 平成〇〇年 〇月 〇日 実際に廃止した日を記載 廃 止 の 理 由 ※ 管 轄 警 察 署 ※ 受 理 警 察 署 注１ ２ ３ 備考 合併吸収により経営法人が変わるため 記載しないこと 警察署 警察署 受理者 印 ○ ※印欄は、記載しないこと。 届出者は、氏名を記載し、及び押印することに代えて、署名することができる。 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 廃止届出の書類と注意点 インターネット端末利用営業を廃止したときは、廃止の日から１０日以内に廃止届出書を届け 出なければなりません（期限が東京都の休日に当たる場合、その翌日となります。）。 必要書類 １ ２ 廃止届出書（別記様式第３号） 記載例を参考にしてください 添付書類 なし 注意点 １ ２ 将来の廃止をあらかじめ届け出ることはできません。廃止後に届出をしてください。 店舗の所在地が変わった場合や事業譲渡等により営業者が変わった場合は、新規の営業と なるため、廃止届出書及び営業開始届出書の提出が必要となります。
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