様式１平成２８年度福祉推進委員会助成金申請・請求書平成２８年社会福祉法人高島市社会福祉協議会会長１．申請・請求月日様 ※ 提出期限６月３０日地区（自治会）地区（自治会）福祉推進委員会氏名住所申請者役職（福祉推進委員長・区長・他）〒－ TEL 高島市 FAX 日中に連絡がとれる連絡先 TEL ㊞委員会活動助成① サロン助成②（回×2,000 円）円円助成金申請額（請求額）合計（①＋②）円 ※ ※サロン助成は、３回以上（6,000 円以上）からです。２．予算容金額内容金額積算内備考訳必要な経費（支出）内合計財源（収入）社協助成金合 ※助成金申請額合計と同額計３．振込み口座（個人の口座には振り込めません。団体で開設した口座をご指定ください。）金融機関名支店名支店預金種別（普通・当座）口座番号口座名義フリガナ ※通帳のコピーを添付してください。４．活動計画時期事業名対象者（予定人数）目的と内容委員会活動（支援活動・啓発活動・交流活動・会議等）回延べ人参加予定サロン活動の合計回延べ人参加予定高齢者サロン（年３回以上で、委員会活動の合計歳以上が半数以上の集い） 65 ５．申請にあたって区長の承認欄ご意見・困りごとがあればお願いします。区長氏名印 ※添付書類:福祉推進委員会 ①委員名簿（様式 1-1）②通帳のコピー様式１-１福祉推進委員会委員名簿区（自治会）福祉推進委員会福祉推進委員会委員名氏名備考 ①福祉推進委員長 ②福祉推進委員区長（自治会長）民生委員児童委員 ※福祉推進委員ならびに関係委員について名簿に記載しきれない場合は別紙（様式問わず）にてご報告ください。助成金振込口座貼付シート口座確認のため、通帳見開きページのコピーを貼付してください。（口座名義がカタカナで印字されているもの）